如何从伏邪论证糖尿病肾病

我跟随王耀献老师、刘玉宁老师学习多年，对老师治疗肾病的经验，还是多有体会，每每提笔总结，总是感慨前辈的功底深厚，临床精准。尤其是从伏邪论治糖尿病肾病以及其他肾炎肾病，更突破了肾病中医治疗思路，将清托补温的治疗思想用了临床，收效提升，也感谢病人的支持与坚持，让我体会中医的疗效所在。以下将转载我在中国中西医结合肾病杂志发表的从伏邪论证糖尿病肾病的文章。

从伏邪论治糖尿病肾病 王珍糖尿病肾病是临床的常见病、难治病，是糖尿病的全身微血管病变之一，是导致终末期肾脏病的重要因素，亦是临床治疗的棘手病种。中医对于糖尿病肾病的治疗关键在于追根溯源，找准病机，从理论上寻找新的切入点。本文将探讨伏邪与糖尿病肾病的发病及治疗上的相关性，为糖尿病肾病的治疗开启新思路。

1 伏邪理论应用拓展“伏邪”是指藏伏于体内而不立即发病的病邪。《素问·生气通天论》“冬伤于寒，春必病温”被众多医家认为是伏邪学说的理论基础。伏邪理论长期以来多应用于温病学范畴，指导温病的治疗。但清代以来，不少医家将外感六淫伏匿致病扩大到一切伏而不即刻发病的邪气，从而极大地扩大了伏邪理论的应用范畴。如清代王燕昌《王氏医存》中就认为: “伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”可见伏邪不仅是外感疾病的重要病因，而且还成为内伤杂病致病的重要因素。伏邪致病具有隐匿蛰伏，病势缠绵，因加而发的特点，而临床中不难发现糖尿病肾病的病机特点与伏邪致病有诸多相似之处，故为从伏邪论治糖尿病肾病提供思路。

2 糖尿病肾病与伏邪的相关性

2.1 热伏于内，病情隐匿糖尿病是一个隐匿起病，隐匿进展的疾病，多数患者虽然病情已累及肾脏，甚至进入糖尿病肾病的临床期，仍然无明显的临床症状可察。深究其因，与糖尿病中医病因病机属性密不可分。古今对其病因病机的认识主要有饮食失宜和情志失调两大方面，前者由于饮食不节，过食甘美肥腻之品，导致脾胃运化失职，从而生湿酿痰，蕴郁化热，潜藏蛰伏，久之郁热伤阴耗气，发为消渴，正如《素问·奇病论》指出: “有病口甘者，……名为脾瘅，……此肥美之所发也，其人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”; 后者是由七情内变，气机不畅，郁而化火，从而炼血为瘀、灼津为痰、滞液为湿，湿、痰、瘀、热相搏，进一步伤阴耗气，发为消渴，如刘河间《三消论》曰“消渴者……耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴”。由于热邪多与有形之湿、痰、瘀为伍，而蛰居匿藏，在正盛邪微之时，无以发挥其炎上之性，故临床上在糖尿病及糖尿病肾病早期的患者仅少数人可表现为口干、口渴、多饮、多尿等症状，但多数无明显的临床表现，而仅为微观上的血糖升高。杨帆等［1］认为早期伏邪致病尚很隐匿，或疾病本质特征尚未显露，或因人体气血阴阳为了适应伏邪引起的失衡状态而进行了自我调适，患者没有明显的主观不适，其客观体征如舌象、脉象亦难以提示可以判断为某种证的足够的信息，在中医无证可辨之时，可以借助现代检查手段，高血糖、高血脂等理化指标正是伏邪之征，而糖、脂代谢与糖尿病肾病的发生密切相关。因此，凭借现代医学检查结果，尽早发现伏邪的存在，用伏邪理论指导疾病发作前的治疗，祛除伏邪于正盛邪微之时，有利于早期控制病情。

2.2 伏邪久藉，伤及少阴糖尿病患者，长期的高血糖状态会形成不良的“代谢记忆”效应，即使血糖得到控制后，代谢紊乱依然存在，最终引发糖尿病的多种并发症。高泓等［2］认为这种代谢记忆类似于伏邪在体内伏匿的过程。细观临床，糖尿病之伏邪在体内经过一段伏藏之后，逐渐壮大自身和耗伤正气，从而改变邪正双方的态势，导致病变范围的扩大和病势由潜伏到突显。由于糖尿病之伏邪是以痰热和瘀热为主要内容，邪热久伏，郁积深入，必然下耗少阴肾水，从而继发糖尿病肾病，出现蛋白尿、水肿等临床表现，诚如《丹溪心法》云: “热伏于下，肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸疼，精走髓空，引水自救，此渴水饮不多，随即溺下，小便多而浊，病属下焦，谓之消肾”。

2.3 邪伤肾络，依期而变现代医学认为糖尿病肾病是糖尿病继发的肾脏微血管病变。所谓微血管可以与中医络脉相提并论。糖尿病之热、湿、痰、瘀伏匿之邪日久最易窜入肾络而导致继发性肾脏损害。由于肾络具有络体细小，络道狭窄，络血动缓之特点，邪入之则可出现易入难出、易滞易瘀、易息成积之病理变化［3］，从而使糖尿病肾病具有早、中、晚不同分期，并且呈现出依期而变的临床特点。早期热、湿、痰、瘀痹阻肾络，络体损伤较轻，仅表现为微量白蛋白尿; 日久热、湿、痰、痰瘀互相胶结，息以成积，导致肾络微型癥积形成。其微积形成之后，轻者损伤肾体，而致肾用失司，精微物质下泄，出现蛋白尿，水肿等症，相当于糖尿病肾病中期; 重者，微积逐渐扩展，坚固不移，肾体受损严重，肾元衰败，肾关开阖失常，从而导致溺毒内聚。并由此次生诸多症状，如溺毒阻碍脾胃升降而见呕恶，纳呆; 外溢肌肤而见皮肤瘙痒; 上熏口鼻而见口中秽臭或有尿味，入血犯脑而见神识不清、抽搐、震颤及吐血、衄血等，相当于糖尿病肾病晚期。

2.4 因加而发，病多起伏糖尿病肾病在临床上由隐到显的变化与伏邪因加而发的发病特点有极大关系。《灵枢·贼风》云: “此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去; 若有所堕坠，恶血在内而不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通……虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉。”明确提出伏邪致病具有“因加而发”的特点。可以从两形的伏邪多依附有形之邪，多种致病因子相互混杂兼夹，如果伏邪尚未突出邪正双方势均力敌的态势，病情则处于相对稳定状态，当积聚到足以对抗正气或者正气虚弱时便会出现病情的波动; 二是外来的新邪作为间接因素损伤了人体正气，为伏邪发病创造条件或加重病情［4］。这与西医糖尿病肾病的发病机制不谋而合，现代研究认为糖尿病肾病是在遗传、代谢异常的基础上由多因素复合致病，包括肾脏血流动力学异常，ＲAAS 系统激活，晚期糖基化产物形成以及氧化应激等［5］，这些致病因素相互作用，相互影响，早期则处于代偿的平衡状态而极少临床表现，往往在实验室检查时方能发现，后期代偿失衡逐渐出现口干多饮、泡沫尿、水肿等症状。周仲瑛［6］教授认为糖肾患者久病，素体既虚，易招外感六淫，以致内外相引为害; 湿热瘀痰积久不去，相互攀援，郁久化毒，交相济恶，常可加重水肿、蛋白尿，临床中糖尿病肾病患者也多在暴饮暴食、血糖控制不佳之后尿中蛋白增多，控制血糖之后病情缓解，糖肾后期患者每逢外感、劳累，病情加重，正是外邪侵犯，新旧因素，进一步耗伤正气，正气愈虚，病势愈深，缠绵反复，久之肾元衰败，三焦壅塞，浊毒内停，甚至出现“关格”危候。

3 伏邪理论指导糖尿病肾病治疗《内经》云: “伏其所主，先其所因”，既然糖尿病肾病的发病多由外邪蛰藏，内因隐伏，诸邪夹杂，应时而动，因加而发，所以临床治疗本病必以祛邪扶本为根本原则，以分消诸邪，透邪外达，清源固本为治法。

3.1分消诸邪凡外感、内生之邪皆可蛰伏为伏邪，其治疗当以祛邪为第一要义。糖尿病肾病是热与湿、痰、瘀相兼为患，而热乃无形之邪，其必依附于湿、痰、瘀之有形之邪，方能蛰伏匿藏。故欲清除糖尿病肾病之伏邪，当借鉴叶天士之分消走泄法。分消有划整为零，各个击破之意，如对于湿热相合之邪，给予“渗湿于热下”，使湿邪祛，而热无所附，则湿“不与热相搏，势必孤也矣”，走泄者，意在根据邪气所在部位，因势利导，给邪以出路。如《读医随笔》所言“凡治病，总宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也; 宜外出者，不散之不得外也”。故在糖尿病肾病治疗上，如夏世澄［7］所用“三消汤”，方中有炙麻黄、紫苏叶、苍术、厚朴、砂仁、薏苡仁、猪苓、茯苓、葶苈子、益母草等，旨在水、血并治，开上、化中、渗下法齐施，以奏分消走泄之功。孙建新等［8］将小柴胡汤、四物汤、五苓散、六味地黄丸，灵活合方为“小四五六汤”，更有“疏通三焦，运转枢机，活血利水，滋阴补肾”之功，实乃对叶氏分消走泄法之精采发挥。

3.2 透邪外达透法是伏气温病的重要治疗法则。透法之意在于透邪外达，不闭门留寇。正如《重订广温热论》说:“温热病，首贵透解其伏邪”，对于内伤杂病，透法亦不可偏废，诚如《蠢子集》所说: “治病透字最为先，不得透字总不沾，在表宜透发，在里宜透穿。”因伏邪常为致病隐患，所以透邪务必强调透尽，以避免复发。临床上使用透法多选用辛散宣透之品，以透散郁邪，疏利气机; 清热药亦当具有凉儿不滞，寒而不凝的特点。周仲瑛［6］教授认为本病在标主要为燥热、湿热、瘀热、痰热“四热”互结，治疗多选用丹皮、丹参、鬼箭羽等清热凉血，活血透热之品。王耀献教授［9］根据糖尿病肾病伏热引动，肾络癥瘕形成的病机理论，借助外科瘰疬治疗的“透热散结”之法，治疗强调扶正透邪等治法的综合应用，临证以黄芪、玄参、牡蛎、夏枯草、连翘、丝瓜络、海藻、皂刺为基础方加减，以起到益气透热，消癥散结之功效。

3.3清源固本伏邪为病，病势缠绵，易于反复，故对于糖尿病肾病的治疗上，不仅要注重分消诸邪，透邪外出，还要清源固本，以避免邪气来复。所谓清源者，澄清病源，避之有时。前言糖尿病及糖尿病肾病发病主要由饮食失宜和情志失调所致，所以未病防病和病已防复，亦须从调饮食、情志着手。正如《素问·热论》曰“热病少愈，食肉则复，多食则遗。”同时，还要注意固本。《未刻本叶氏医案》谓: “伏邪者，乘虚伏于里也，当从里越之。”正虚是邪伏的病理基础，即所谓“至虚之处，乃容邪之所”。所以，固本乃扶助正气，既有防邪内入之力，又有托邪外出之功。临床上笔者在糖尿病肾病治疗中多重用黄芪、党参、红景天等来提升正气，从而改变伏邪藏匿的环境，以除邪有力。综上所述，伏邪贯穿于糖尿病肾病发生发展的整个过程，其病机关键是伏邪潜藏，因加而发，伤及少阴，正虚邪恋，易于反复，治疗上强调分消诸邪，透邪外达，清源固本。上述方案为糖尿病肾病的临床治疗提供了一种新的思路，有待临床进一步探讨和研究。