清晨血压高，危害更大！

众所周知，高血压是心血管事件的危险因素之一，积极降压可以使患者在心血管事件各级预防中获得收益。近些年，有大量临床研究证明血压波动和清晨血压上升对患者造成的危害丝毫不逊色于持续性血压增高。因此，平稳降压与控制清晨血压也成为了临床工作中抗高血压治疗的一大重点。

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什么是清晨血压？

在中华医学会心血管病学分会高血压学组发布的《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》中将清晨血压定义为：清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h或早晨6:00~10:00间的血压。

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清晨高血压的危害以及控制现状

2007年启动的动态血压国际合作研究显示了不同时段收缩压升高导致的心血管风险，仔细观察我们不难发现，晨间以及夜间血压高危害更大，需要我们格外重视。

《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》也认为：清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素且与肾脏损害密切相关，因此有效控制清晨高血压具有重要意义；清晨血压对心血管事件具有预测价值，是卒中事件最强的独立预测因子。因此，在心血管事件尤其高发的7-10点，平稳控制血压以避免血压晨峰对于降低心血管事件风险尤为重要。

同总体控制率低的残酷现实相似，在我国高血压患者中清晨高血压的控制率也不容乐观。总体未达标率高达54.5%：单用钙通道阻滞剂（CCB）组的未达标率为58.4%，单用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）组未达标率为57.0%，单用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）组未达标率最高，为63.5%，单用β受体阻滞剂组未达标率稍低，为50.5%。而在影响清晨血压控制的众多原因中，血压管理不善是最主要的因素，即：所用降压药物无法平稳有效控制24h血压。

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清晨高血压治疗策略

鉴于24h及清晨血压控制率低的现状，《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》给出了针对清晨高血压的治疗策略：使用半衰期24h及以上、每日1次服药可控制24h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳；使用安全且可长期坚持使用的药物，提高患者依从性；对于单纯清晨高血压者调整服药时间；使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，改善高血压患者的生存质量。

基于该理论，一系列探究控制清晨血压优选药物的临床试验不断为临床用药提供了实践支持。一项名为Smith的随机、平行组研究对588例患者，随访12周后对奥美沙坦降低晨峰血压和夜间血压的疗效进行了评估。结果显示，8周时奥美沙坦组晨峰血压降压达标率高达31.6%，显著高于氯沙坦组的14.9%和缬沙坦组的14.6%。

2012年发布的EXPO研究也印证了奥美沙坦在中国患者中稳定晨峰血压的优良表现：经过24周治疗后，基线时晨峰血压超过预设值50%以上（≥23 mmHg）的患者血压达标率达80%，显著降低中国轻-中度高血压患者的24h血压及血压晨峰。

另外，在2016年发表的大规模、前瞻性、为期2年的真实世界观察性研究（HONEST研究），对22373例既往未服用过奥美沙坦的日本原发性高血压患者以奥美沙坦10或20 mg/d治疗，并评估家测血压(患者分别是在清醒后1小时内、排尿后、早晨用药和进餐前、坐位静息1-2分钟后测量的清晨血压；睡前、坐位静息1-2分钟后测量的夜间血压)变化。结果显示，以奥美沙坦为基础的治疗可显著降低亚洲高血压患者清晨家庭血压及诊室血压。

TIME

互 动 时 间

Q1

夜间病理性低血压伴晨峰现象应如何治疗？

明确病因，合理用药

海军总医院心内科主任医师 李田昌

在临床工作中，晨峰现象非常普遍，但夜间病理性低血压伴晨峰现象尚少见。一旦发生，我们需要明确夜间病理性低血压的原因：是否存在用药不当？患者是否存在有效循环血量不足？是否有其他共患病？若为药物使用所致病理性低血压，应积极调整药物种类、使用时间和剂量。

完善动态血压心电监测后调整药物治疗

北京大学第三医院肾内科主任医师 唐雯

对于大多数患者来讲，夜间低血压较为隐匿，不易被患者察觉；若患者存在夜间血压低并伴晨峰现象，首先需要考虑患者用药是否合理。正常人群血压呈现两峰一谷的勺型血压变化，若高血压患者白天服用较为长效的降压药物，夜晚使用药物相对短效且强效，那么在血压节律基础上叠加药物作用就会出现显著血压降低。此时需要患者进一步24小时动态心电图及血压监测，在此基础上行调整药物治疗。

个体化用药，改变服药时间

北京安贞医院心内科主治医师 信满坤

当患者存在高血压伴冠脉肌桥时，会服用地尔硫卓等药物，一日两次方法用药时患者胸闷症状会有明显改善。但需要注意，地尔硫卓也可以降低心率和血压：有些患者偶然在测量血压时或许可以捕捉到低血压，但次日清晨复测血压正常或出现晨峰现象。对于此类患者，建议停夜间用药并将日常降压药服用时间提前于清晨睁眼时。两种方法联合可以助力患者血压稳定控制。

Q2

清晨高血压与肾损害有何关系？

影响肾脏灌注，继而导致肾功能损害

海军总医院心内科主任医师 李田昌

高血压所导致的包括肾脏在内的靶器官损害往往与血压负荷相关，清晨高血压无疑会导致肾功能损害，且清晨血液较为粘稠，可能会影响肾血流灌注。除了高血压本身，临床不当使用某些降压药物也可能会导致肾功能损害，短时间内大幅降压会减少肾血流量，造成灌注不足。

增加尿微量白蛋白，导致恶性循环

北京大学第三医院肾内科主任医师 唐雯

首先我们可以肯定，清晨高血压与肾脏损害有关，研究证明清晨血压升高会导致尿微量白蛋白增加，也会造成肾小管损伤。当患者总体血压较高且合并清晨高血压，对肾脏损害会进一步加重，造成肾功能损害。另外，当患者存在清晨高血压，则有很大可能性患者并存肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，日后发生肾功能受损概率大大增加。这也提示我们，对于此类患者应积极阻断RAAS。

Q3

清晨高血压形成机制及危害有哪些？奥美沙坦在降低清晨高血压有什么优势？

交感兴奋是主因，“2046”药效强

海军总医院心内科主任医师 李田昌

清晨高血压主要与人清晨交感活性高及药物半衰期不足以覆盖晨间时刻两个因素相关。奥美沙坦酯降压效果确切，具有以“2046”为特点的降压机制：2指奥美沙坦特殊双链结构，4指4个AT1 受体结合位点，使得AT1的空间构型发生完全顺时针改变，高浓度AngII或强机械刺激也很难激活AT1受体，进而达成AT1受体0激活。而且，它的半衰期足够长，有肾脏保护功能且不影响患者心率。

RAAS激活是关键，阻断RAAS更保护肾功能

北京大学第三医院肾内科主任医师 唐雯

从病理生理角度，清晨人的儿茶酚胺激素水平较高，且RAAS处于激活状态，两因叠加则会导致清晨血压升高；而血压升高和波动都会造成靶器官损害。当造成肾损害时，会发生恶性循环：肾脏无法对血压进行调节进一步导致血压情况恶化。奥美沙坦是RAAS阻断剂中半衰期长且强效的药物，且在肾脏中存在局部RAAS阻断作用。这种肾保护作用对控制清晨高血压具有得天独厚的优势。

药物控制血压能力有限，奥美沙坦降压更能逆转心肌重构

北京安贞医院心内科主治医师 信满坤

我认为，清晨血压升高与人体活动和降压药物控制不佳相关。众所周知ACEI和ARB可以显著降低尿蛋白和血肌酐，奥美沙坦作为“超级坦”具有强效降压和24小时覆盖的优势，更具有逆转心肌重构和保护肾脏的作用。此外，奥美沙坦的性价比较高，对减轻患者药物花费所致的经济负担也有积极意义。