急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）医案二例

急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）医案二例

急性区域性隐匿性外层视网膜病变（Acute zonal occult outer retinopathy，AZOOR）是一种多见于年轻人的特发性炎性病变，由于病变常累及外层视网膜的较大区域，常出现单眼或双眼闪光感及急性进展性视野缺损。视野缺损常常以生理盲点扩大开始，ERG、自发荧光、荧光造影及ICG血管造影、OCT检查提示病变位于光感受器—RPE复合体。中医认为多由情志不畅，肝气不舒，郁久化热，上犯清窍；或肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤目络以致视物昏蒙。

疏肝解郁法治AZOOR/肝经郁热证案

宋某，女，35岁，中南工大，副教授。于2017年9月25日初诊。

主诉：右眼前有雾霾样遮挡伴闪光，视力下降半月。

病史：近几月来工作压力大，家庭不和睦，心情抑郁，于本月10日感觉右眼前有雾霾一样的东西，又像是闪光，中心点看东西被遮住了，只能通过余光看。伴胁肋胀痛，嗳气叹息，小便短赤。

检查：视力右眼0.2，左0.4；近视力右眼0.3，左眼1.5；矫正视力右眼0.3，左眼1.0。双眼外观正常。眼底镜下见右眼视乳头界清，C/D＝0.3，A:V=2:3，视网膜平伏，后极部视网膜下见少量点状病灶。左眼各项检查均未见明显异常。视野检查提示右眼生理盲点扩大，鼻侧局限性视野缺损。OCT检查提示右眼黄斑区视网膜近视乳头部分区域光感受器细胞IS/OS层缺失，该处RPE层反射信号降低，提示该区域视网膜外层病变。FFA检查提示右眼动脉充盈时间变长，视乳头边界清，黄斑拱环形态存在，黄斑区及后极部可见少量散在高荧光，后期荧光未见增强。ICGA检查提示双眼视乳头边界清，后期见后极部眼底少量斑驳低荧光。右眼全视野视网膜电流图暗适应3.0反应的a波幅值重度降低，b波幅值轻中度降低。暗适应震荡电位各子波幅值重度降低，明适应3.0反应的a、b波幅值重度降低，明适应30Hz反应PEAK波幅值重度降低。多焦视网膜电流图提示右眼黄斑振幅密度降低，近视乳头区域明显。舌质红，苔薄黄，脉弦数。

诊断：①急性区域性隐匿性外层视网膜病变（右眼）；②屈光不正（双眼）。

辨证：肝经郁热证。

治法：疏肝解郁。

方剂：舒肝明目汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。

处方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，牡丹皮10g，栀子10g，桑椹10g，女贞子10g，决明子10g，桑寄生10g，首乌藤10g，黄柏10g，甘草5g。6剂（中药配方颗粒/四川新绿色药科技发展股份公司提供）。

服法：每日2次，每次1格，开水冲服。

医嘱：节用目力，避免过度劳累及情绪波动。

二诊～十五诊（2017年10月2日—2018年1月5日）：原方先后去黄柏、栀子，加生地黄15g，以养阴清热；加枸杞子10g，菊花10g，以补肾明目90剂。右眼前阴影、雾霾样、闪光感消失。视力右眼0.4，左眼0.4；近视力右眼1.0，左1.5；矫正视力右眼0.8，左眼1.0。改服舒肝明目丸，1日3次，一次10克，连服2月，以资巩固疗效。2018年7月5日追访，双眼无异常。

按：急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）是近年来才逐步被认识的眼底疾病，随着各种高分辨率检查仪器的使用，确诊病例开始增加，但是西医认为目前没有特别的针对性疗法。本例中医根据眼与全身体征，辨证为肝经郁热，治疗以疏肝解郁法治疗，主方以舒肝明目汤加减，方中柴胡疏肝解郁清热，配合当归、白芍养血柔肝，调和气血；柴胡升阳散热，配白芍以平肝，而使肝气条达；白术、甘草和中健脾；茯苓清热利湿，助甘草、白术以健脾，配首乌藤令心气安宁；决明子清肝明目；牡丹皮、栀子、黄柏清热凉血，活血化瘀；桑椹、女贞子、桑寄生补益肝肾，滋养肾精。诸药合用，补而不滞，滋腻而不生湿。本方融疏肝、健脾、益肾为一炉，以舒肝解郁，舒畅气机为先，健脾渗湿，补益脾土为本，滋养肝脾，益精明目为根，共奏舒肝解郁明目，利湿健脾，补益肝肾之功。

滋阴降火法治AZOOR/阴虚火旺证案

姚某，男，25岁，湖南华莱生物科技有限公司，职员，于2018年1月15日初诊。

主诉：左眼前暗影伴闪光，视力下降1月。

病史：上月上旬左眼前突然暗影、闪光，视力骤降。伴有五心烦热，颧红口干。

检查：视力：右眼1.0，左眼0.3。双眼外观正常。左眼视野缺损、生理盲点扩大等。托吡卡胺散瞳查眼底：右眼底正常。左眼后极部视网膜下见少量点状病灶。FFA检查无明显异常，OCT检查左眼视网膜部分区域IS/OS层缺失，RPE层反射信号降低，提示该区域视网膜外层病变。舌质红，苔薄黄，脉弦细数。

诊断：急性区域性隐匿性外层视网膜病变（左眼）。

辨证：阴虚火旺证。

治法：滋阴降火。

方剂：知柏地黄二至汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。

处方：知母10g，黄柏10g，生地黄20g，牡丹皮10g，泽泻10g，山茱萸5g，茯苓20g，山药10g，墨旱莲10g，女贞子10g，桑椹10g，车前子10g。9剂（中药配方颗粒/四川新绿色药科技发展股份公司提供）。

服法：每日2次，每次1格，开水冲服。

医嘱：①节用目力，避免过度劳累及情绪波动。

②饮食以清淡为宜，忌食辛辣油腻之品。

二诊（2018年1月24日）：左眼视物较明，五心烦热，颧红口干减轻。右眼1.2，左眼0.3。舌质红，苔薄黄，脉弦细数。原方9剂。

三诊～十二诊（2018年2月2日—2018年4月15日）：服药72剂后，视力：右眼1.0，左眼0.6。左眼眼前暗影、闪光感及全身症状消失，眼底后极部视网膜点状病灶吸收。

按：本例急性区域性隐匿性外层视网膜病变，中医根据其五心烦热，颧红口干，舌质红，苔薄黄，脉弦细数等典型的症状，辨证为肝肾阴虚。肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤目络以致视物昏蒙。治疗采用滋阴降火法，知柏地黄二至汤为六味地黄丸加知母、黄柏合二至丸（墨旱莲、女贞子）加桑椹组成。方中六味地黄丸滋补肝肾之阴，加知母、黄柏清降虚火；女贞子、墨旱莲、桑椹益肝补肾，使阴足火降；加车前子利小便，尤能明目，疗效显著。