完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）手术技术（福建省立医院基本外科 黄东航教授）

自二十世纪九十年代初腹腔镜完全腹膜外（TEP）腹股沟疝修补术发明以来，有了丰富的数据资料来比较腹腔镜腹股沟疝修补术与开放手术。TEP的一些优点如减少切口并发症，更快恢复和减少慢性疼痛的发生率促使更多外科医生采用这一技术。此外，随着该技术的经验增加，适应症已经扩展到包括从非复发性单侧疝到更复杂和复发病例的几乎所有腹股沟疝。

TEP和经腹腹膜前修补（TAPP）是两种最常用的微创腹股沟疝修补方法。没有证据证明两种方法哪个更好，但是这两种方法存在几个基本差别。TEP完全避免进入腹部，这在先前进行过腹部手术的患者中是有利的。TEP还避免了腹膜关闭的问题以及与关闭相关的问题。

表1和表2总结了TEP的适应症和禁忌症。

表1 TEP的适应症

表2 TEP的禁忌症

在考虑进行TEP时，彻底了解腹膜前间隙的解剖结构至关重要。

术前评估

询问病史时，必须注意有些病症可能增加术后复发的可能性。这些病症包括慢性咳嗽、便秘和前列腺问题等。必须在术前解决可改变的风险因素，如肥胖、吸烟和血糖控制。

体格检查应注意疝的大小和可还纳性，以及是否存在对侧疝或脐疝。男性应检查睾丸和精索结构。最后，还要检查皮肤寻找皮疹或真菌或细菌感染的存在。

术前超声检查有助于发现对侧的隐匿性腹股沟疝。

关于抗血小板治疗或抗凝治疗的患者：每个患者应根据个体进行评估，同时考虑其抗凝形式（抗血小板治疗、华法林治疗、非VKA口服抗凝药、肝素）、治疗持续时间、危险因素和其他合并症。让患者及其治疗医师参与决策过程将有助于减轻与此类病例相关的风险和压力。TEP仍然可以在抗血小板治疗或抗凝血剂的患者施行。

对复发性疝，必须获得先前的手术记录，确定补片、网塞或固定钉是否存在及其类型以及术中发现的情况。

手术技术

麻醉、体位、器械

建议气管内插管，全身麻醉。患者取头低脚高20度平卧位。术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中。

分离器械：尽量使用两把钝头无损伤抓钳完成大部分分离，可以减少腹膜破裂。少数地方特别是斜疝疝囊的分离可能需要使用锐性分离。

术前准备

在麻醉诱导后，必须在手术台上尽量还纳腹股沟疝。如果还纳成功，将使手术更容易。

常规让患者在手术前清空膀胱，可免于放置Foley导尿管。然而，在复杂病例中，例如巨大阴囊疝，Foley导尿管是有用的，可以帮助诊断膀胱损伤。当放置Foley导管并且存在膀胱损伤时，尿袋将充满CO2气体。

没有资料支持腹腔镜腹股沟疝修补术常规使用术前抗生素预防。

套管放置与初始腹膜前空间的建立

TEP套管布局首选中线法。在下腹中线放置3个套管，一个10mm和两个5 mm套管。必要时可以添加第4个套管。

图Trocar放置（中线位）。一个10mm和两个中线5毫米套管针。必要时可以添加第4个套管。

使用开放法置入第一个套管。在脐下或脐旁做10-20mm左右横切口，切口偏向一侧，大血管钳钝性分离皮下至腹直肌前鞘，置入小直角拉钩暴露切口。从中线横向切开腹直肌前鞘10mm以暴露腹直肌内侧缘。不要切开白线，以免损伤腹膜进入腹膜腔。大血管钳深入腹直肌内侧缘并垂直张开扩张空间，用小直角拉钩横向将腹直肌向外侧拉开，暴露腹直肌后鞘，进入到腹直肌和腹直肌后鞘之间的间隙，置入不带针芯的直径10mm或12mm的第一套管。注意不能切开腹直肌后鞘，否则会引起腹膜破损或漏气。

多使用镜推法建立初始腹膜前间隙。具体方法：置入第一套管，建立腹膜外气腹至10～12mmHg。将10毫米30度腹腔镜镜头沿腹直肌后鞘前行，注意套管角度向下，避免损伤腹直肌及引起腹壁下血管自上腹壁分离。腹腔镜镜头向下推开并穿过腹横筋膜，进入到腹膜前间隙，将镜头对准耻骨联合方向，在腹膜前疏松白色的网状结构无血管区域内逐渐推行并左右移动，用镜杆向前可触碰到耻骨联合。正确的层面是天花板看到了腹直肌的肌膜，内侧是白线，下面是腹直肌后鞘，后鞘在脐下约5cm是缺如的，形成半环线，镜子快到达半环线时就可见到被CO2气体冲开的腹膜前疏松的组织间隙。注意分离层次不能太浅，不要将腹壁下动静脉游离在下面。分离层次也不能太深，否则可能损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，操作空间缩小，有时被迫中转，改做TAPP。

分离和扩展腹膜前操作空间（Retzius间隙）。在直视下在中线置入2个5mm套管。一个位于耻骨上三横指处，另一个位于其他两个套管中间。最低的套管不要低于耻骨上三横指，否则不方便放置补片。5mm套管置入应尽量垂直，如果太倾斜会妨碍视野与分离。分离所有腹直肌与腹直肌后鞘之间的纤维连接，注意小血管的止血。

Retzius间隙正确扩展后，其视野的前方是腹直肌及腹横筋膜，视野的后方是脐膀胱筋膜，两层之间还会有其他筋膜存在，名称表述不一，有的较疏松，有的较致密，可统称为腹膜前筋膜，如影响操作可予以分离。

如果需要（脐与耻骨距离较短的患者、巨大阴囊疝、难复疝等），可以添加第4个套管，位置可以在腹直肌外侧、脐下至髂前上棘之间的任何位置，一般可放在腹直肌外侧、髂前上棘水平以上约2cm。放置套管针之前可以通过插入注射器针头证实套管针位置。

操作过程中注意处理这些血管可以保持无血术野以利手术进行：

1)腹直肌后方弓状缘处有腹壁下血管向腹直肌后鞘浅面的一些分支，应当尽量避免在非直视情况下分离这一区域。

2)在人体正中线，有时有一条从耻骨上延伸至脐部的小血管，有时在中线附近分离时容易出血。

初始空间的建立也可以使用指拨法。将外科医生的食指插入腹膜前空间并从一侧扫到另一侧以形成空间并容纳5mm套管的放置。在食指的引导下于中线放置两个5毫米套管，以防止它们放置在腹膜腔内。然后在S型拉钩的帮助下将10mm套管放入视野内的空间，并用10mmHgCO2吹入腹膜前间隙。然后插入10毫米30度腹腔镜，进一步将腹膜前空间扩展到耻骨联合。

使用球囊进行初始空间的创造是一种选择，但是增加了手术成本。

套管也有其他布局方法。

中侧位：第二套管穿刺在中线脐孔和耻骨连线约上1/3的部位，第三套管穿刺在腹直肌外侧、髂前上棘水平以上约2cm。该方法器械干扰小，但需先经中线套管对外侧间隙进行一定的分离后才能置入第三套管，第三套管穿刺时注意避开腹壁下血管。

双侧位：两个套管均穿刺在腹直肌外侧脐下水平，注意保护腹壁下血管。该方法器械不易干扰，但需用手指预先对两侧的腹膜前间隙进行一定的分离，并在手指的引导下穿入套管。也可用反向穿刺法置入套管。

增强视野TEP（eTEP,Enhanced view totally extraperitoneal technique，也叫扩大视野TEP:Extended view totally extraperitoneal technique ）套管布局：观察孔可放置于高位，在脐旁或脐上腹直肌部位，操作孔可根据实际需要灵活布局。特别适用于脐与耻骨距离较短的患者、巨大阴囊疝、难复疝、复发疝、下腹手术史等病例，主要目的是使操作孔布局更符合人体工程学原理，增加操作孔间距，减少器械碰撞。

TEP的七个步骤

放置套管针后，手术按程序逐步进行对于进行安全、有效和可重复的修补至关重要。目标是彻底解剖肌耻骨孔（MPO）并确定疝形成的所有潜在部位：（I）直疝空间， （二）斜疝空间，（三）股疝空间，（四）闭孔疝空间。

在解剖之后还纳疝囊以允许最终放置补片增强整个MPO。这七个步骤总结在表3中，并在下文以及附带的视频（图3,4）和图5中描述。

表3 TEP的七个步骤

图TEP的七个步骤。 （A）TEP的前五个步骤，（B）直疝和斜疝的基本原理。

第1步 在中线识别耻骨联合

第一步是确定中线的耻骨联合。耻骨联合作为一个重要的解剖标志，以指导外科医生，特别是在复杂病例中。膀胱位于耻骨联合的后面，当在耻骨联合后解剖时必须小心不要伤害它。

到达耻骨联合后，向下分离耻骨后间隙，游离1.5cm-2cm即可，不要过多的游离，否则可能会损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤，可能止血困难（首选以纱球按压）。

第2步 钝性分离双侧Cooper韧带，打开Retzius间隙

从内侧到外侧方向上沿着Cooper韧带下缘分离，同时保持靠近韧带并以轻柔和受控的方式靠近耻骨。在Cooper韧带外侧应注意不要损伤“死亡冠”血管。这将允许看到股疝和闭孔疝空间。如果遇到股疝或闭孔疝，将它们钝性还纳。在还纳股疝时必须小心，以避免损伤股静脉或偶尔存在的死亡冠。股疝往往只有腹膜前脂肪疝出，而没有明确的疝囊。在肥胖患者，需仔细区别股疝疝出的腹膜前脂肪与髂外血管周围的脂肪组织和淋巴结，不要误分离后者引起出血。通过解剖对侧Cooper韧带从而完全解剖Retzius间隙，排除对侧股疝、斜疝和闭孔疝。

第3步 辨认海氏三角及与其相关的三种疝（直疝、股疝、闭孔疝）是否存在

在股疝空间上方辨认直疝空间（Hesselbach三角），二者由髂耻束内侧部分分开。直疝通常会遮住对Cooper韧带的视野，并且在初始解剖期间很容易识别。 Hesselbach三角中的凸起表示存在直疝。

小的直疝可在此时还纳，大的直疝可在拓展Bogros间隙后还纳。

还纳直疝方法：稍加分离后到达腹横筋膜平面，用一把钳抓薄弱松弛的腹横筋膜，另一钳抓直疝疝囊上的腹膜前脂肪组织，左右手对抗牵拉，可较轻易地将直疝疝囊从腹横筋膜上剥离还纳（图6A）。髂血管头、外侧的一些腹膜前脂肪需分离到内环水平。

直疝疝囊还纳后，直疝的前腹壁上缺损可完整显露，缺损的内衬为松弛的腹横筋膜，即所谓的“假疝囊”。小的假疝囊可不做处理，较大的假疝囊（≥3cm）要用分离钳抓住拉回，我们推荐在靠近假疝囊基底部反针u字或8字缝合将松弛的腹横筋膜拉紧以缩小假疝囊，以减少术后血清肿的形成，该方法简单快捷，但须有一定的腔镜缝合技巧。也可以用套扎线套扎，但因张力较高容易滑脱；或直接钉在耻骨梳韧带上部，如在耻骨梳钉合时应注意勿太靠内或太靠外。

上图 直疝、斜疝和精索脂肪瘤的还纳。 （A）还纳直疝疝囊; （B）还纳精索脂肪瘤; （C）还纳斜疝疝囊。

上图 直疝假性疝囊基底u字缝合

上图 直疝假性疝囊套扎（将假性疝囊拉出，旋转，套扎）

第4步辨认并向上抬高腹壁下血管

第5步 钝性拓展Bogros间隙至髂前上棘水平

用一把钝头抓钳伸过腹壁下血管下方，把腹壁下血管向前腹壁肌层抬高，在其外侧、弓状线下缘尾侧找到腹横筋膜和腹膜（斜疝外侧缘）之间的间隙，使用另一把钝头抓钳将组织自前腹壁肌层往下分离。两把钝头抓钳交替水平与垂直合拢再张开，分离扩大间隙。分离应尽量靠近前腹壁。此时，如无斜疝，将会看到输精管。如有斜疝存在，将会看到斜疝疝囊。斜疝疝囊位于精索的前面。此时可识别斜疝/精索综合体的外侧缘。分离拓展Bogros间到髂前上棘（ASIS）水平，以允许放置适当大小的补片。

有些患者腹直肌后鞘外侧一直向下延伸至内环口附近，甚至挡住进入Bogros间隙的路径，需要切开半环线附近腹直肌后鞘下端外侧缘改善视野。切开部位通常是后鞘半环线向下延续的附着处，如空间不足可继续切开后鞘外侧缘直至获得足够的操作空间。切开后鞘时要略靠外侧，太靠内腹膜与筋膜融合，容易切破，太靠外也会损伤腹壁肌层或半月线。切割要掌握好深度，切割略深就会切破腹膜造成气腹。切开后鞘外缘约1cm左右后可以适当向深部作钝性分离让气体进入腹膜前，这样更不易伤及腹膜。

在腹膜前空间，腹横筋膜深处，是一个类似于Scarpa筋膜的筋膜层，被称为精索筋膜或腹膜外筋膜（图1C）。在该层外部存在腹壁下血管、髂血管、神经。分离应在腹膜和精索筋膜之间的平面上进行。这意味着当腹膜从腹壁下血管上剥离时，仍然会有一层薄薄的半透明组织覆盖它们。保持这个薄层完整将在补片和重要结构（如神经和输精管）之间提供屏障，有助于减少缺血性睾丸炎、不育症和神经损伤慢性疼痛的发生。

第6步 分离精索结构（精索壁化）

斜疝疝囊在腹壁下血管外侧覆盖在穿过内环的精索结构（男性）或子宫圆韧带（女性）。如果在腹壁下血管旁边不能识别到输精管或圆韧带，可以判定存在斜疝。在还纳斜疝疝囊之前，在内环的上外区域寻找和还纳脂肪瘤很重要，可以获得更多的操作空间并更好地识别斜疝疝囊的边缘（图6B）。注意髂血管经常有脂肪包裹，旁边有淋巴结，不要与精索脂肪瘤混淆分离牵拉以免引起大出血。

斜疝疝囊延续腹膜直接走向腹壁下血管根部,精索内筋膜（属于腹横筋膜延续部分）将斜疝疝囊和输精管、精索血管包裹为一体。先在腹壁下血管根部稍加分离疝囊周围腹横筋膜和包裹精索的精索内筋膜，显露白色疝囊，然后还纳疝囊。有时疝囊前壁有较多脂肪覆盖，甚至有脂肪瘤掩盖，需要分离以清晰暴露疝囊。

还纳斜疝疝囊的基本方法是把疝囊与精索结构/圆韧带分离，把疝囊从腹股沟管逐步拉回腹膜前间隙。

非巨大疝囊应尽量完全拉回。具体方法：

方法一：攀爬法：

攀爬寻找疝囊底部，是适用于大部分疝囊还纳的方法。

左手用无损伤钳抓住疝囊从内环往外向头侧牵拉，保持张力，右手紧贴疝囊壁向内侧、外侧及内环方向以对抗牵拉的方式推剥与疝囊附着的精索结构、脂肪、精索内筋膜、提睾肌等疝囊外组织。分离以钝性为主，假如有不易钝性分离的紧密粘连，需要先小心电凝，然后往一旁推剥。假如疝囊较长，需要用左手抓钳将疝囊从腹股沟管强力拉出。为了防止疝囊滑回腹股沟管，在调整抓钳位置时，建议用两把抓钳按照攀爬的方式左右手交替进行。在分离过程中要尽早在疝囊的外侧和尾侧辨认生殖血管。通过左右手交替钳夹向疝囊远端方向不断前进，在疝囊的上缘找到其附着在精索上的末端即疝囊底部。然后，牵拉疝囊底部，逐步分离疝囊与精索的附着，直至将疝囊完整分离下来。

方法二：开窗法：

1.疝囊内侧壁途径开窗法：

将疝囊抬高，沿疝囊内侧缘，将与其附着的精索结构（精索血管、输精管）及脂肪组织向下剥离，直到疝囊与精索结构之间出现一个窗口。（图6C）。利用打开的窗口，将精索与疝囊向内环（外上）及其相反方向（内下）反向牵扯，逐渐向疝囊末端前进，直至疝囊末端。将疝囊一侧提起，充分展开，清晰显露疝囊末端边缘，可见到疝囊后输精管前出现一小片蓝色半透明筋膜，切断这片筋膜使精索血管和输精管从疝囊上分离。注意输精管有时可能和疝囊末端粘的很紧，这种情况下需要仔细分离。然后，牵拉疝囊底部，逐步分离疝囊与精索的附着，直至将疝囊完整分离下来。

上图左侧斜疝，在疝囊内侧壁和精索结构之间开窗

上图一把抓钳向头侧牵拉疝囊，另一把钳向内环方向撕剥疝囊周围组织

上图 切断疝囊末端与精索的连接筋膜

上图右侧斜疝疝囊分离还纳（疝囊内侧壁途径开窗）

2.疝囊外侧壁途径开窗法：

抓住内环附近的疝囊壁，翻向内侧并往内侧牵拉，紧贴疝囊壁外侧，从疝囊向外侧扫离与其附着的精索结构（精索血管、输精管）及脂肪组织，将精索结构与疝囊完全分离。向头侧牵拉疝囊，另一把钳抓住疝囊远端粘连的精索及附着组织向内环方向与前一把钳对拉。逐渐向疝囊末端前进，从疝囊上钝性分离精索结构。

上图 右侧斜疝疝囊分离还纳（疝囊外侧壁途径开窗）

3.疝囊内侧壁与外侧壁途径联合开窗法：

向内下侧牵拉内环附近的疝囊，紧贴疝囊壁，在其后外侧推剥粘连附着的精索及腹膜前脂肪组织，直至在疝囊下缘看到精索结构或圆韧带。然后向上外侧牵拉疝囊，紧贴疝囊壁，在其前内侧向后内侧推剥粘连附着组织，直至在疝囊下缘看到精索结构或圆韧带。此时在疝囊下缘和其下方的精索结构之间出现一个窗口。进一步拓展此窗口，持续牵拉疝囊，将其从内环往外拉，使用另一把抓钳将粘连的精索及附着组织向内环肌肉分离。逐渐向内环及疝囊末端前进。疝囊的尖端通常为纤维束状结构，可以通过电剪或钝性力量分离。

继续在内环下方两钳对抗牵拉分离腹膜返折至内环下方5-6cm（精索壁化）。一把抓钳将精索拉向内环方向，另一把抓钳抓住腹膜返折向下方分离。重复此动作。在分离过程中左右两手的前后交换，牵拉的方向和力度很紧要。另外，扶镜子的助手也很重要，镜子要调整从外上斜向内下。在分离疝囊、腹膜与精索粘连时，会发现疝囊、腹膜与精索之间有一些小血管，可以用钳尖夹住、电凝，或用超声刀凝闭，再推开或拉开组织。精索壁化十分重要，目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲，如果补片覆盖在腹膜上，相当于在补片的前方仍存在一个通向腹股沟管的通道，必然会引起斜疝的复发。在精索壁化过程中，有时会看到一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方的环状纤维索带，称为腹膜前环，需要锐性分离切断。

上图 精索壁化

如疝囊巨大，需横断疝囊，建议在靠近内环口处在疝囊和精索之间先分离出间隙（开窗），穿过缝线结扎后再横断疝囊，远端旷置，可以避免漏气。结扎疝囊前必须确认疝囊内无肠管等疝内容物。如怀疑有疝内容物，需打开疝囊，还纳疝内容物后再结扎。

如疝囊与精索粘连致密无法“开窗”，也可先横断后再关闭近端疝囊，横断前最好先剥离部分疝囊，距内环1cm以内横断，勿使疝囊近端太短，以方便套扎或缝合关闭近端疝囊。

上图开窗、结扎疝囊

继续向外侧分离腹膜返折。保护腰大肌表面的筋膜。探查并切除或还纳腹膜前脂肪瘤。在绝大多数病例，连接前腹壁和腹膜的外侧的精索内筋膜需要分离。

上图 还纳精索脂肪瘤

在直疝，也需精索壁化5cm。应该注意此种情况下靠近内环的腹膜返折往往较薄而脆。

不要把腹膜前间隙不要做得过大，而是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补片“卡”在中间。因为过大的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。

对于难复性疝疝内容物不能完全回纳者，还可以用“主动切开疝囊技术”，其原理是当操作空间与腹腔内相通后，当气体压力一致时，腹膜不会不断向上“飘”或“顶”，而会静止在一个层面。若发现腹膜不断向上“飘”或“顶”，可能是套管处有漏气。切开疝囊时应先切开前壁，看清疝内容物，注意不要损伤肠管。

如果发生腹膜的无意撕裂，则在疝囊完全游离还纳后更容易在该位置修补。如果气腹发生，我们不建议气腹针减压，因为如果按所述的七个步骤充分游离之后，则空间不会过度塌陷。 Retzius间隙在广泛游离后特别耐塌陷。将患者倾斜到适度的头低脚高位，通过重力将肠道从腹股沟区域移开。检查Trocar不漏气和Trocar孔周围的创口也不漏气，注意麻醉肌松是否足够。等待腹腔及腹膜前间隙两个隔室之间的气体压力达成新的平衡。压力平衡后的新空间当然比没有气腹的空间要小一些，但仍然比Verress气腹针减压的空间要好得多，仍足以完成手术。有人于左上腹或脐孔插入气腹针，释放腹腔内气体，但我们从未需要使用该方法，而且Verress针对气腹减压效果适得其反，它导致腹腔及腹膜前间隙两个隔室之间持续的压力变化和腹膜的连续运动。中转TAPP是一种补救方案，但在我们的临床实践中从未需要。

任何腹膜破损都应关闭，可采用直接缝合、套扎、钛夹、血管扣（Hemolok）等方法，较大的破损可在手术结束时进入腹腔进行关闭。破裂腹膜套扎方法：不用圈套器，不要推杆，采用Nicky结或简易渔夫结，圈套直径约3cm，不要太多或太小。用右手抓钳抓住圈套送入术野，长线尾留在Trocar外。左手抓住破损的腹膜，旋转。右手抓钳穿过圈套夹住破损腹膜下方，左手抓钳把圈套拉进右手抓钳下方套住腹膜缺损，用左手抓钳抓住短线尾，助手体外拉紧长线尾即可结扎。对破损的腹膜，只要能套上，一次套扎的不满意可再套一次，大的破损变小，最终可修补完好。

上图 自制套扎线Nicky结打法

上图 简易渔夫结打法

第7步 放置补片

有许多用于腹股沟疝修补术的补片。大小至少为10*15cm。补片经过10mm套管引入Retzius空间。可以将补片卷起置入腹膜前间隙再展开。补片覆盖的范围应该是，上方要覆盖联合肌腱2cm～3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方距腹膜返折0.5-1.0cm（图7）。铺补片的基本技法是用一把钳抓住补片上缘紧贴分离空间的天花板腹壁肌层，另一把钳将补片推向腹壁并补片摊平下缘。补片应放置在Bogros空间的腹膜外筋膜的内脏平面，以避免与神经接触。

直径＞3cm的直疝及直径＞4cm的斜疝需要固定补片。其他情况固定补片并不减少复发率且可能增加急慢性疼痛的发生，不推荐固定补片。补片的固定可采用缝合、螺旋钉枪、生物胶等各种方法。如果采用缝合或钉枪，优先使用可吸收线或可吸收固定钉。必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。一般固定三处，一处在Cooper韧带上，确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两处在内环口上方2～3cm处内侧、外侧的前腹壁肌层，固定补片的上方。严禁在危险三角、死亡冠、疼痛三角区域固定补片。

气体释放必须缓慢进行。用器械压住补片的下缘，将CO2气体缓缓释放，保证补片下方不会发生卷曲。

自裁剪补片尺寸

上图补片放置

一些特殊情况下的技术处理

双侧疝一般先处理比较容易做的一侧。

女性患者，不足10%的患者疝囊与圆韧带容易分离。绝大部分患者疝囊与圆韧带结合紧密无法分离，最好在内环处横断圆韧带。技术熟练者也可以紧贴圆韧带两侧纵向切开腹膜，在低位缝合腹膜，关闭腹膜缺损，相当于圆韧带壁化。

在没有发现明显疝囊的患者，寻找并处理精索血管外侧的腹膜前脂肪瘤非常重要。

滑动疝虽然由内环通过，但在精索外，容易与精索分离而还纳。辨认和还纳腹内脏器构成后壁的疝囊至关重要。建议切开疝囊前壁，辨认构成疝囊后壁的器官及疝囊尖端。从疝囊尖端开始还纳，广泛精索壁化，放置大补片，适当固定，最后进行腹腔内检查。

在处理复杂疝和嵌顿疝时，一些额外的步骤可能会有所帮助。可能需要插入额外的第4个5 mm套管针以便于暴露（图1）。可以将腹壁下血管切断以便于疝囊的分离。在大的嵌顿疝的情况下，在10点钟位置用电凝钩切断横向吊索以允许完全还纳疝囊（图10）。如果在该空间中存在睾丸和睾丸鞘膜，则优选将疝囊横断而不是将其还纳以使去血管化最小化。如果尽管放松切口和充分游离腹膜前间隙，仍无法还纳嵌顿疝，可以采用杂交技术，在腹股沟区内环处辅助开放小切口，以标准的开放方式还纳疝囊。然后将补片展开在腹膜前空间中。

图9嵌顿疝松弛切口。

TEP或TAPP后的TEP

TEP或TAPP后的复发疝优先选择开放式前入路。

如果开放式前路入路修补失败也可以考虑TEP。手术具有挑战性，需要熟练掌握解剖学知识和细致解剖。粘连导致正常解剖标志模糊和操作空间减少，难以拓展Retzius和Bogros空间。

TEP或TAPP后TEP的主要特征如下：

操作空间的拓展应在旧网片和前腹壁之间的平面内进行，以保持腹膜完好无损。

识别腹壁下血管。常规进行腹壁下血管或其分支的结扎，以实现充分的止血，因为出血会影响显露。

疝囊的游离是在不使用电凝的情况下锐性进行的，而在原发性疝中，大部分游离是钝性的。

外部触诊和拉动睾丸有助于识别精索结构。

虽然操作空间有限并且可能只允许放置较小尺寸的网片，但必须尽一切努力放置大网片。未能放置大网片会增加复发率。

术后护理

沙袋压迫6小时。使用非甾体类抗炎药减少肿胀，提供镇痛。