如何治疗胃肠间质瘤

胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST）是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分。DOG-1、CD117（酪氨激酶受体）、CD34（骨髓干细胞抗原）表达阳性。

胃肠道间质瘤占胃肠道恶性肿瘤的1～3%。GIST大部分发生于胃（50～70%）和小肠（20～30%），结直肠约占10～20%，食道占0～6%，肠系膜、网膜及腹腔后罕见。GIST病人20-30%是恶性的，第一次就诊时约有11～47%已有转移，转移主要在肝和腹腔。

GIST的主要症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。贲门部GIST吞咽不适、吞咽困难症状也很常见。常见症状有腹痛、包块及消化道出血及胃肠道梗阻等。腹腔播散可出现腹水，恶性GIST可有体重减轻、发热等症状。

局限性GIST

原则上可直接进行手术切除；不能切除的局限性GIST，或接近可切除但切除风险较大或可能严重影响脏器功能者，宜先行术前分子靶向药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术。①位于胃的最大径≤ 2 cm 的无症状拟诊GIST，应根据其超声内镜表现确定风险分级，不良因素为边界不规整、溃疡、强回声及异质性。如合并不良因素，应考虑切除；如无不良因素，可定期复查超声内镜，时间间隔通常为6 ～ 12 个月。②位于其他部位的GIST，由于恶性程度相对较高，一经发现均应考虑手术切除。③位于特殊部位的GIST，如直肠、胃食管结合部、十二指肠，肿瘤一旦增大，保留肛门、贲门功能的手术难度相应增加，或增加联合脏器切除的风险，应积极行手术切除。

复发或转移性GIST

①未经分子靶向药物治疗，但估计能够完全切除且手术风险不大者，可以考虑手术切除并联合药物治疗。

②分子靶向药物治疗有效，且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST，估计所有复发转移病灶均可切除的情况下，建议考虑手术切除全部病灶。

③局限性进展的复发转移性GIST，鉴于分子靶向药物治疗后总体控制满意，仅有单个或少数病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除。术中将进展病灶切除，并尽可能切除更多的转移灶，完成较满意的减瘤手术。

④分子靶向药物治疗过程中仍然广泛性进展的复发转移性GIST，原则上不考虑手术治疗。

⑤姑息减瘤手术仅限于患者能够耐受手术并预计手术能改善患者生活质量的情况。

术前治疗时间、治疗剂量及手术时机的选择

对于术前治疗时间，一般认为给予伊马替尼术前治疗6 ～ 12 个月施行手术比较适宜。过度延长术前治疗时间可能会引起继发性耐药。

术前治疗时，推荐先进行基因检测，并根据检测结果确定伊马替尼的初始剂量。对于伊马替尼治不可切除GIST 经术前伊马替尼治疗后明显缓解的病灶，如达到可切除标准，应尽快切除。

手术方式

（1）开腹手术：目前仍是GIST 最常用的手术方法。区段或楔形切除是最常用的局部切除方法。手术切除应争取最小的手术并发症，尽量避免复杂手术（如全胃切除、腹会阴联合切除等）或多脏器联合切除手术（如胰十二指肠切除术等）。对于涉及复发手术或器官功能保护的病例，推荐进行多学科专家组讨论决定是否进行术前伊马替尼治疗。

（2）经直肠、阴道或会阴切除：对于位于直肠或直肠阴道隔的病灶，可考虑截石位或折刀位下局部完整切除。

（3）腹腔镜手术：近年来腹腔镜手术适应证不断扩大。在有经验的医疗中心，可以根据肿瘤部位和大小考虑行腹腔镜切除。

病例 1

肿瘤切除前

肿瘤切除后

病例 2

腹腔镜能够放大术野，有利于精细操作。

腹腔镜手术切除前

腹腔镜手术切除后

开放手术切口

腹腔镜手术切口

腹腔镜手术能够像开放手术一样将肿瘤完整切除，同时具有切口小，恢复快的优势。对于不太大的间质瘤推荐腹腔镜手术切除。

（4）内镜治疗 由于多数GIST起源于固有肌层，生长方式多种多样，瘤体与周围肌层组织界限并不十分清晰，内镜下不易根治性切除，且操作并发症的发生率高（主要为出血、穿孔、瘤细胞种植等），目前尚缺乏内镜下切除GIST 的中长期安全性的对比研究，故不作为常规推荐。