心脏移植——难治性心衰治疗的曙光

难治性终末期心力衰竭是心力衰竭治疗方面的悲观反映，如果不能逆转心衰的病理进程，不可避免地发展成难治性心衰或终末期心衰。虽然有IABP、ECMO、LVAD等心脏辅助装置的出现，但是由于技术尚不成熟、费用贵，出血、血栓形成、感染、装置失效等严重影响其治疗效果，因而，心脏移植是终末期慢性心衰患者有限甚至是唯一的治疗选择。

美国约有510万心衰患者，心衰患病率为1.5%~2.0%，据估计到2037年可上升到1000万，每年有55万新发病例，40岁到59岁的发病率为2%，70岁以上发病率为10%，心衰患者的心脏猝死发生率也将升高6到9倍。过去40年，我国由心衰引起死亡上升了6倍。城乡居民患病率为0.9%，约有400万的心衰患者，男性占0.7%、女性占1.0%。在我国心衰发病地区差异大，城市>农村，北方>南方，与冠心病、高血压的分布一致。心衰的病因包括冠心病45.6%、 风心病18.6%、高血压12.9%。另外，主要死因为泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%、其它原因14%。

难治性终末期心衰患者常常表现为虽经优化内科治疗，休息时仍有症状,反复住院、精神萎顿、肾功能减退，增加利尿剂剂量后仍存在复发或持续性血容量超负荷，减少ACEI/ARB及β受体阻滞剂用量后仍存在低血压，并伴有活动量、极度无力，这一阶段即为难治性心衰的终末阶段。对于难治性终末期心衰患者治疗要点包括：1）控制液体储留；2）神经内分泌抑制剂的应用；3）静脉应用正性肌力药或血管扩张剂；4）非手术装置治疗(ICD、CRI等)；5）心脏机械辅助和外科治疗。

心衰常规治疗包括强心、利尿、扩血管，新的以神经内分泌拮抗剂为主的标准治疗有ACEI/ARB、β受体阻滞剂，利尿剂、强心药物，血管活性药物。但进入难治性终末期的心力衰竭，由于神经内分泌抑制已无法改善心脏重构，神经内分泌拮抗剂退居于改善血流动力学和生活质量之后。

难治性心衰终末期患者治疗除了药物治疗外，还有外科治疗和机械辅助治疗。辅助装置包括IABP，ECMO，LVAD (Impella、Abiomed、Heart MateII等)，然而具有局限性，比如出血，血栓形成，感染，装置失败，费用高昂。

心脏移植：难治性终末期心衰治疗的曙光

从1982年到2015年6月，全球共实施了126753例儿童和成人的心脏移植(不包括心肺联合移植)，其中儿童额存活率更好，尤其是长期生存，成人中位生存率为10.7年，而儿童则为16.1年。

多项研究显示，心脏移植与药物和器械治疗心衰效果比较，结果显示C/D期心衰病人心脏移植后存活率优于药物联合器械疗法。2016年ESC，急/慢性心力衰竭诊断和治疗指南推荐；1）适应于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药，而无其他可选择治疗方法的患者(I类，B级)；2）对于有适应症的患者，可显著增加患者的生存率、改善运动耐量和生活质量。最新的研究显示，联合3种免疫抑制剂可显著提高患者的5年生存率，可达70%到80%。

植入技术：双腔静脉法

原位心脏移植有三种吻合技术：标准原位心脏移植、双腔静脉法及全心脏移植，其中，比较成熟的术式为双腔静脉法。

心脏植入按左心房、右心房、主动脉、肺动脉的次序完成。对双腔静脉法来说，左心房的吻合以双头3-0 Prolene线连续缝合法来完成。然后进行下腔静脉的吻合，以4-0 Prolene线连续缝合吻合口，通常受体侧所保留的右房组织相对偏多，在吻合时可以折叠部分受体右房来调整。升主动脉插排气后开放主动脉阻断钳开始心脏灌注，减少心肌缺血时间。然后完成肺动脉的吻合，最后吻合上腔静脉。

心脏移植的存活率不断提高。在成人心脏移植中，不同年代Kaplan Meier生存曲线显示，1982年到1991年中位生存时间为8.6年，1992年到2001年中位生存时间为10.5年，2002年到2008年为12.2年。不同受体年龄Kaplan Meier生存曲线显示，同一年的生存率不会相差太远。不同供体的年龄组Kaplan Meier生存曲线显示，在11岁到39岁中位生存期为11.5年，是最好的。10岁以下的为10.6年，40-59岁的是9.7年，60岁以上的为7.4年。