浅谈英国进修

浙江省卫生健康委员会

2019年度临床医疗技术国际交流项目

进修报告

进修人员： 单薇

派出单位： 绍兴市中心医院

进修国家： 英国

进修医院： 英国皇家自由医院

进修专业（科室）： 肾科

导师姓名及职务/职称：Dr Mark Harber/Consultant

实际出入境日期：24/02/2019-22/05/2019

一、进修任务完成概况

2019年2月到5月期间，我有幸参加了由浙江省卫生与健康委员会国际合作处组织的临床医疗技术国际交流项目，我们一行12人，3人安排在英国帝国理工大学医院，1人安排在皇家伦敦牙科医院，我有幸与其他7个人安排在位于伦敦的英国皇家自由医院进行观摩学习。从小就憧憬英国，当我们谈到英国，联想到的往往是伦敦的雾气和钟声，著名学府牛津、剑桥，彬彬有礼的英国绅士，苏格兰苍凉的荒原、康沃尔湛蓝的海水如此一幅斑斓多彩的画卷。这也是我当初选择英国的原因。而当我真正来到了英国，不仅被这悠久历史的建筑、文化所吸引，而且被这里的医疗体制及医院人文理念所震撼。短短三个月我感受到了前所未有的幸福和感动。我在完成对英国医疗环境、体制、医院管理、病人管理、人文理念了解的同时，观摩了肾科每天的晨间学习，参加多次伦敦大型的肾科研讨会，还参与疑难病例讨论、MDT、肾脏影像学回顾会议，肾脏病理回顾会议，电话会议，交班，查房，门诊（观摩了移植门诊，腹透门诊，肾内科门诊，肾小管门诊，血管通路门诊，高血压门诊等），透析（除了皇家自由医院，我还有幸被邀请去了Tottenham Hale Kidney and Diabetes Centre and Edgware Kidney Care Centre ），肾穿刺操作(包括原位肾和移植肾穿刺，急性肾损伤和慢性肾炎的肾穿刺)，手术（观摩了前臂和上臂的动静脉内瘘成形术，动脉瘤修补术 ，大腿人工血管内瘘术，甲状旁腺切除术，机器人活体取肾，肾移植，腹腔镜腹透置管术，CT引导下右颈内静脉置管术），并有机会与导师及各级医生护士做了深入的交流，多次请医院同事在我们住所用餐，并也被邀请和医院同事外出用餐，去医院同事家中做客品尝当地美食，和部分医生护士结下深厚友谊。最后顺利运用PPT用英语展示了我三个月的工作学习生活，圆满地完成了此次学习任务。

二、主要收获/成果和感想

一进英国皇家自由医院就被他醒目的服务理念所吸引，主动欢迎(positively welcoming)，积极尊重(actively respectful)，清晰沟通(clearly communicating) 和可见性安心(visibly reassuring)。在整个医院里，每一个人，都会感到充分的信任对方，对正在发生的事情充满信心，时刻感受到被尊重，被关心，被欢迎。在这样一家医院里工作学习是一件尤其幸福的事情。本次学习英国皇家自由医院严格按照我的预期内容安排了丰富充实的计划表。我的计划表最丰富多彩，正反两张，是这么多学员中内容最多的。据说一是由于他们肾科由多个团队组成，实力很强大，其次是负责进修学习的老师很认真负责，三是因为前几届中国赴肾科的人很给力，与老师做了很好的沟通，争取到很多学习的机会。所以我因此也得到了优厚的让人羡慕的待遇。朋友们经常开玩笑的说我们皇家自由医院很自由，确实，我根据计划表结合我自己专业特点作出了取舍和选择，“自由”的安排了接下来的学习观摩。我们自由而不随意，我们自由而不散漫，我们自由而不凌乱。下面谈下我的学习观摩情况，本次学习主要收获如下：

1.英国国民保健服务体系（National Health Service，NHS）

每个从英国学习回来的人都必定会介绍英国国民保健服务体系NHS，因为他确实造福了无数患者，是世界顶级医疗服务体系的一个代表，NHS于1948年7月5日建立，其理念源于二战后流行于欧洲的凯恩斯主义，是“从摇篮到坟墓”的社会福利系统的重要组成部分。当时的英国经济学家威廉·贝弗里奇研究了德国的社会福利后，提交了构建英国社会福利政策的 《贝弗里奇报告》 ，其核心原则就是把社会福利作为一项社会责任确定下来，通过建立一套以国民保险制为核心的社会保障制度，使所有公民都能平等地获得包括医疗在内的社会保障。英国工党政府上台后通过立法确立了这一全民免费医疗体系。

NHS体系分两大层次。第一层次是以社区为主的初级卫生保健系统，也就是我们常说的家庭医生（General Practitioner, GP）、牙医、药房、眼科检查等。每一个享受居民都在家附近都可签约一个GP，国民可以自由选择GP，据说一个GP管辖2000-5000人口，GP也是非常紧缺，有繁重的工作，当所管辖区域内的患者某项检查指标提升到一定的数值，据说也有奖励政策来激励GP.看病第一步就是先约见GP。任何需要进一步的诊断治疗都常常经由GP介绍转诊上级医院。第二层次医疗是以医院为主的次级卫生保健体系，包括急症、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等。另外NHS实行预约制，除急诊外没有预约不得到医院就诊。而肾科患者一般每半年门诊随访一次，他们可以到医院预约，也可以写信给他们的GP或直接给专科医生预约门诊时间。分级诊疗及预约制是目前国内学习英国医疗体系的重要内容。初级卫生保健系统提供90%以上的初级医疗服务，只将不到10%的服务转到医院服务系统。所以整个医院没有拥挤的人群，没有高亢的喊声，很干净，很安静，很舒坦。

NHS具有覆盖面广、非歧视性、满足国民对医疗服务巨大的、多层次的需求等特点。

2.英国皇家自由医院(Royal Free Hospital，RFH)

英国皇家自由医院位于伦敦北部Parliament Hill南麓的Hampstead，是伦敦地区五家大型医院之一，是伦敦最大的单点教学医院，同时也是伦敦大学学院（University College London，UCL）两所主要的附属医院之一。它始创于1828年，最初是由一名叫William Marsden的外科医生创建的,距今有190余年历史。1837年，因为救治了大量霍乱病人，医院得到了当时的维多利亚女王的认可，正式更名为英国皇家自由医院。1998年，UCL的医学院与皇家自由医院医学院的成功合并使得UCL成为世界上领先的生物医学科研中心之一。RFH在肝病、感染性疾病、肝肾移植、血液病、淀粉样变、硬皮病、整形、乳腺肿瘤、血管性疾病及院感防控等方面有出色的业绩。2014年7月该院接管Barnet hospital及Chase Farm hospital，目前已经成为已经拥有1500张床位，员工超过10000名（100多个国籍），年营业额9.24亿英镑的大型教学及科研型医院。该院拥有英国国内唯一一家高水平隔离单元（High Level Isolation Unit, HLIU），唯一一家淀粉样变性研究中心。英国伦敦皇家自由医院是全英患者死亡率最低的医院之一，在伦敦教学医学中，拥有最低的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）血流感染率。英国皇家自由医院是国际化的医学教育中心，前来学习交流的医生包括来自中国、意大利、巴西、希腊、比利时、西班牙等国以及牛津大学附属医院等。

英国皇家自由医院的肾科为伦敦中北部(Camden，伊斯灵顿，Barnet, Enfield和Haringey PCTs)的肾病患者提供肾内科、肾移植、泌尿科和透析方面的综合服务。在肾小管疾病、全身性血管炎、肾性骨病、肾病泌尿科、肾移植等方面在全国享有很高声誉，特色包括急性肾损伤(AKI)，透析，糖尿病肾病，慢性肾病(CKD)和心血管风险，肾脏遗传疾病和HIV相关的肾脏疾病的诊治。在CKD、肾淀粉样变性、硬皮病、狼疮性肾炎、肝肾综合征和法布里氏病的治疗方面也有专长。

3.晨会

周一到周五固定每天早上8点到9点是晨会时间也就是他们的学习时间，有从住院医生到主任各个级别的讲课，有重点病例展示，有疑难病例讨论。讲课内容是在年初计划好，包括从基础到临床，从常见病到罕见病的诊治。早会时有一个老师主讲，多的时候20余人，少的时候只有3个人，老师都精心准备幻灯片、耐心的讲解，而且会给每个学生思考回答的机会，学生也可以随时打断老师提出问题，互动性很强，有时讲完课，老师会带大家在模型上练习操作。我参与过一次单手超声引导单手肾穿刺活检的模型操作，模型很给力，怪不得那些从没做过肾穿刺的医生第一次做都做的这么好，原来是平时练的模型好。还发现他们一个特点，他们的学生都不像我们动不动用手机把PPT拍下来，而是用笔记录重点内容，下课也没有学生问老师要幻灯片。我觉得这可能是对老师的劳动成果的尊重 。虽然每天我都比其他小伙伴早起一个小时，早上一小时班，每次我都是第一个到教室，但我觉得着实很值得。皇家自由医院还经常组织多科会诊，多科讨论，多科会议，团队合作非常融洽。这是我们所要学习的。

4.交班和查房

每天9点到9点半是他们的交班时间，我看到每周有一个Consultant 主持交班和查房，交班前每人手上都有一份交班纸，记录了每个患者的信息，要注意的事项（包括家庭情况/患者的意愿等等），新出现的问题，今天需要做的事情（包括操作/会诊/出院/去处等等），办公室也有一块大的白板，用来记录每个患者的信息，住院天数，腹透还是血透，预计几日出院，今日病情或需要处理的问题，还用不同颜色的吸铁石来标记病情的轻重。白板的设计很人性化，如果结束交班，为了不泄露病人信息 ，白板两侧的板像门一样可以合拢。交班有值班护士和医生一起先后交班，整个病区（包括东面和西面两个病区，共49张床位）大交班后，每个病区的查房医护再一次简单小交班交代下具体工作。这里要点一下他们医生之间的沟通工具，靠的是BP机和Email。我想或许是这种传统的交流工具显得更正式更有据可查。

查房时每个病区一般一个带组组长和一个主治加上一到两个住院医师，查房一般在3小时甚至以上。带着移动电脑查房（医生的手机也能随时查看患者检查资料），随时记录病程和改动医嘱。且药剂科的同事，主管护士是时刻随同查房的。查房过程中与国内差别最突出的是4点.（1）隐私保护很到位。每位患者查房时都拉帘子，且交谈声音非常轻。所有病情必须跟患者交代（患者有民事行为能力的前提下），而不是家属，哪怕是肿瘤，哪怕是一个18岁刚成年的孩子，都必须先跟本人讲诉病情，让患者选择治疗方案。（2）院感防控到位。如有感染的患者，单间隔离，有明确的指示牌，每个医护人员进入房间都必须一次性围裙，口罩，帽子，每个房间备有多个脚踩带盖的垃圾箱，有洗手池，洗手液，免洗消毒液，擦手纸，如果你没有做好，任何一个护士都会纠正你。每个医生虽然都不用穿白大褂，但他们的袖口都是挽到肘以上的。（他们可以短袖衬衫，可以短袖连衣裙，但不穿球鞋不穿牛仔裤，即体现医护人员的魅力和严肃所在又很好的杜绝感染源的传播，要是我们医院也能这样就好了，我能穿得美美的上班了）。还需注意一点，不能在手上戴手表手链之类的。（3）没有陪人没有喧闹。我们国内如果住院每天有七大姑八大婶会来陪，但这里几乎没有。问了当地的医生，他告诉我说原因是医院提供了所有服务，包括吃喝拉撒（而且他们的饭菜饮料点心是免费的，非常丰盛，我看了都流口水），他们不需要陪护；英国人从小接受教育，有一定的文化，性格独立不需要陪护；有的确实家属没时间没精力陪护。（4）耐心的交流。他们更注重对患者的聆听，更注重细节，花更多的时间和患者交流，更多的了解患者的需求和存在的问题，有时甚至半蹲在地上或坐在患者床旁的椅子上像亲人一样对话。我觉得如此深入的交流关怀，比用两支白蛋白还管用呢。

5.门诊

每周我会安排3天去门诊。这里肾科门诊分得很细，其中我观摩了移植门诊，复杂高血压门诊，肾小管疾病门诊，肾内科门诊，腹透门诊，血管通路门诊，移植前准备门诊等给我留下深刻印象的是他们的隐私性，人文关怀和专业性。（1）隐私性：一人一诊间，如果里面有人，一般人不会敲门也不会进入。诊室内配备跟国内相仿，多的床周围的床帘，还有洗手液，免洗消毒液，2到3个脚踩袋盖的垃圾桶，手套帽子，宣教图，三到四把椅子（因为门诊就诊持续时间长，让患者和陪人均有座位）。（2）人文关怀：医生事先查看患者既往的病例和目前的简要病情（这里要点下他们的就诊信息在电脑系统上记录很全很详细，医生用自己的账号密码就能打开自己科室的病人。），然后亲自把患者从诊室外邀请进来，而且每个病人进来前都会介绍下跟他门诊的人员，征求患者意见同意我们才可以观摩，所有患者都会欣然答应，而且会和医生以及我们随同的人友好的打招呼，医生也会主动和患者握手打招呼。患者是事先预约的，一般一天10个左右，每个患者15到60分钟，所以医生有足够的时间和患者交流，包括讲解病情，服药注意点，饮食控制，运动等等。医生结束检查会主动洗手消毒，还会主动帮患者拿鞋子，穿衣服，感觉亲人一般。这医患关系融洽得让我窒息。（3）专业性。医生会给与多种治疗方案，并告知各种方案的利弊，让患者选择。医生甚至会精细到说出每个并发症发生的几率百分比，严格按照规范指南来诊治患者。如果是主治医生门诊遇到复杂的病情，会立即主动咨询上级医生意见然后告知患者。很多医生会使用录音笔记录患者信息病情，有专人整理后告知他的GP.

6.透析中心

皇家自由医院提供包括血液透析和血液透析滤过在内的全系列透析肾脏替代疗法，包括连续动态腹膜透析、动态腹膜透析和连续循环腹膜透析在内的腹膜透析。为居住在伦敦中北部的约900名患者提供服务，近年来，腹膜透析计划得到了长足的发展，目前治疗了约147名腹透患者。目前有4个社区透析中心{gware Kidney Care Centre (166)，St Pancras Kidney and Diabetes Centre (230)，Tottenham Hale Kidney and Diabetes Centre (220)，Barnet General Hospital (80)，家庭透析 (20)}。透析中心基本也是一个护士管5-6个患者，实行三班制，有单间，透析中心也会设有诊室，皇家自由医院的肾科专家定期坐诊。他们还鼓励自己独立完成透析操作以及家庭透析。

7.手术

手术方式方法与国内相仿，但细节值得我们学习。

（1）特别注重团队协作：团队成员相互尊重，经常说：sorry, please, thank you,等，自然流露出包容、尊重、信任的团队精神；遇到抢救临危不乱，多科合作，有条不紊。

（2）手术室交班：主刀医师、麻醉医师、巡回护士、上台护士等早上共同在手术室交班，共同讨论手术难点、注意事项、特殊物品准备等。

（3）患者安全：从搬运患者，到患者的防跌倒，防血栓，防受凉，安全措施非常到位。

（4）注意保护正常组织，使用专门皮肤拉钩拉开皮瓣；从不使用止血钳钳夹组织；

（5）注意防止锐器伤：将手术刀、针筒等放在盘中传递，结束时传递持针器时，将针尖夹在持针器里面再传递给护士；有专门插针的设备放在针掉落；有装吸铁石的皮垫，可以防止手术器械的掉落。

（6）标识明确：注射麻醉药物的针筒和用来注射肝素的针筒都有明确标识，并放在肾性盘中备用

8.医生培训

对英国医生培训制度一直很好奇，多次咨询我的老师和朋友，英国的医生要经过一个系列的培训过程，一般来说包括5-6年的大学专业，2年的基础培训Foundation Trainning，之后选择各自的专业，部分医生就去做了社区医生General Practitioner，有的去做了药师，或者儿科医生等，部分医生则开始了专科培训Specific Trainning，这个ST的培训一般可能持续7年，其中第1-2年叫做General Junior Doctor（相当于非专科医生），第3-5年叫做Junior Resident（相当于低年资住院医师），第6-7年叫做Senior Resident（相当于高年资住院医师）。培训完成后就成为了Consultant，相当于我们国内的带组组长。据说带组组长还可以多点执业。

三、回国后行动计划

本次进修学习收获颇丰，对我影响深远。希望能将学习到的事物、感受到的人文和大家一起分享，并在今后的临床工作学以致用，让工作有新的起点，新的亮点，新的突破。这才是本次出国进修的最大意义。结合我们自己医院的实际情况，我想主要体现在以下几方面。

1．医疗方面。

这次进修期间观摩了门诊、病房的医疗情况和很多手术和操作，技术层面上，我们医院与英国皇家自由医院没有太多的不同，但是在细节上，患者的安全和舒适性、医院氛围上有诸多学习之处。比如手术室的环境---手术室与准备室隔离，患者防跌倒的措施，防血栓的措施，患者保暖工作，全麻患者眼睛的保护；让出院医嘱更细化更人性化，让患者一目了然；加强开展多科会诊、多科疑难病例讨论、多科合作会议；规范定期的低年资医生和学生的理论实践学习培训；尝试鼓励患者在学习考核后自行血液透析甚至在家透析；鼓励患者适度的运动。另外，如果医院允许，今年我希望再经过短暂的学习争取开展自行超声引导行肾穿刺活检术以及腹腔镜腹透置管术。

2．人文方面。

本次进修感受最深的就是以人为本的医疗态度。

隐私，在英国每个医护人员都有很强的患者隐私保护意识，我想这一点即是对患者的尊重，也是对我们自己的保护。我们需要增强这部分意识。关怀，由于英国的医疗体制分级诊疗，让他们有更多的时间和精力对患者关怀与患者沟通，由于国情体制不同，我们没有办法效仿，但是在今后工作中，我要以更健康的姿态，更多的耐心，更亲切的言语，更暖心的服务对待每一个患者，尽最大的努力保证病人权益，提升就诊满意度。当然不光是对患者，要对身边认识和不认识的人都要有一颗慈爱之心，慢下节奏多聆听多微笑，帮助所有我能给予帮助的人。

四、对本项目的改进建议和其他体会

皇家自由医院在肾科方面在英国乃至世界有举足轻重的作用，一个跟教授做研究的学生告诉我，我所跟过的的Prof Andrew Davenport 在透析这一块邻域做了很多研究，目前也是很多研究同时在进行中，据说在世界TOP5,我有幸跟随他多次门诊，查房以及参与了一回半年一次的研究数据收集，他们工作从早上6点半开始一直到晚上12点多，Prof Andrew Davenport一刻没有停歇，亲历亲为，认真严谨，视工作为命的工作作风值得我学习。我有幸和他的一个学生成为朋友，谈话时了解到，他也是一个非常热爱研究热爱工作的一个人，他大部分时间都用在了工作上，经常回家都晚上8点多，他丝毫没有怨言，他周末会准备一周的饭菜，晚上只花20分钟时间用在吃饭上，今年他已经发表了2篇重要文献了。我想要真正在某个邻域有所成就，就必须舍弃一些，像他们一样一心一意在工作上。

本次英国皇家自由医院进修非常满意，感谢浙江省卫健委，申诺国际，以及皇家自由医院的老师们，把进修计划做得非常丰满，而且时间空间都比较有弹性，能让我们自主选择适合我们的内容，而且我还能有机会去了其他两大透析中心观摩，这是非常难得的机会。生活上住宅非常干净，设施齐全，最重要的是出行方便，唯一的缺点就是交通费贵了点，但这丝毫不影响我们学习的兴致。只是这次进修整个临床时间比较短暂，或许半年或一年更佳。这样可以更深一步了解他们的医疗诊治过程，学到更具体的内容；更深入了解他们的医疗环境和文化理念；还能让英语练得更流畅些。

最后，我要再次感谢浙江省卫健委全体老师为此做出的努力和辛劳。希望以后我还能有机会参加浙江省卫健委出国进修的其他项目，与我而言，我非常感谢这次进修，开阔了我的眼界，改变了我的世界观，我想这将是我人生一个转折点。