膀胱全切前到底有没有必要做全身化疗？

局部膀胱癌大致分为两类：一类，肿瘤的“根”没有突破膀胱的肌肉层，是为表浅的膀胱癌，预后大多数较好；另一类，肿瘤的“根”长的很深，长到了肌肉里面甚至突破膀胱长到膀胱周围的脂肪里面、侵犯到周围的器官，预后相对较差。后者一般要开大刀，做根治性膀胱全切。那么，是不是一旦发现必须马上做膀胱全切？手术之前要不要做全身化疗？

根治手术前的全身化疗叫新辅助化疗。关于新辅助化疗在肌层浸润性膀胱癌中的作用，早在19世纪80年代就开始了一系列的研究。而新辅助化疗在膀胱癌中的广泛应用其实是在2000年以后的。

以往有学者报道，肌层浸润性膀胱癌，就算马上做根治性膀胱全切，也有将近一半的人出现转移。这对于病人来说是最糟糕的。为什么？所谓根治性全切，是奔着临床治愈去的。而肿瘤一旦转移，就意味着患者由早期膀胱癌进入晚期膀胱癌，这种治愈的想法因此破灭。而早期有关新辅助化疗的疗效，证据不够有力，众说纷纭。所以，大家也不知道，根治性全切前到底要不要新辅助化疗。

2005年ABC协作组发起了一个最大的荟萃分析，主要搞清楚新辅助化疗在肌层浸润性膀胱癌的治疗中到底有没有作用。最终得出了划时代意义的结论，那就是：新辅助化疗能够使肌层浸润性膀胱癌的患者5年生存期绝对提高5个百分点。并且，这5个百分点不因性别、临床分期、身体状况而改变。这一发现，迅速将新辅助化疗推广开来。据美国癌症数据库统计，美国肌层浸润性膀胱癌的患者接受新辅助化疗的比例从2003年的6%提高到2010年的20%。接受程度及推广程度惊人！

从道理上来讲，新辅助化疗对肌层浸润性膀胱癌患者，到底能带来哪些好处呢？

一方面，肌层浸润性膀胱癌的的患者可能已经出现了一些微小的转移灶，特别对于分期偏晚的，肿瘤恶性度高一些的病人。那么根治性手术前的全身化疗有助于消灭这些潜在的病灶；另一方面，有些膀胱肿瘤体积大，或者浸润的深度较深，手术前的全身化疗能够达到缩瘤降期的目的。据国外研究者报道，约一半的肌层浸润性膀胱癌患者对GC方案的新辅助化疗有反应，而约1/4的患者化疗后肿瘤完全被消灭。这样一来，有一部分不愿意做全膀胱切除的患者，甚至有保膀胱的可能。还有，肿瘤如果突破膀胱向外生长，直接行全膀胱切除，肿瘤残存的风险高，切缘阳性率高。一旦肿瘤残存，外科医生是非常头痛的，患者本人可能面临放疗、化疗甚至免疫治疗等挽救性治疗。而接受了手术的病人，再次化疗的风险相对更高。所以，为了把肿瘤切干净，也建议先做新辅助化疗。

当然，新辅助化疗并非万能。新辅助化疗最大的风险是肿瘤进展。因为，不是所有的人对化疗都敏感。而不敏感的人可能面临肿瘤的进展转移。化疗的毒副作用也是需要考虑的。

总体来说，新辅助化疗在肌层浸润性膀胱癌中的价值巨大。外科医生如何用好这一利器，需要综合评估。