糖尿病足清创的原则及方法

糖尿病足（Diabetic Foot Ulceration，DFU）是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致足部感染，溃疡形成和(或)深部组织的破坏。发生糖尿病足，除了控制血糖，有效的健康教育，局部伤口处理也是糖尿病足治疗的重要内容，而糖尿病足常伴有坏死组织，需要采取各种清创技术清除坏死组织，本文讲详细介绍糖尿病足清创的原则及方法，值得大家学习参考！

创伤修复的一般原则：

清创是伤口愈合的基础，彻底清创是防止创面感染的重要措施，而及时闭合伤口又是防止组织进一步发生坏死的手段。当完成对创面的预判工作后，适当地创基处理、合适的敷料覆盖以及闭合方法在加速愈合中有重要作用。

清创术概念：

狭义：即是指传统的清洗、消毒污染的创口，清除异物，切除坏死组织，使之变为清洁的创口，从而有利于创口愈合。

广义：一切去除细菌性、坏死性、细胞性负荷的方法都具有清创的作用。过程中强调保持创面处于密闭、湿润、易于愈合的环境，去除创缘衰老细胞、有利于新生上皮爬行。湿性愈合理论、选择性、柔性损伤的器械、生物工程等。

糖尿病足创面的临床特征：

清创术前完成的评估：

• 重要脏器机能状况的评估

• 麻醉方式选择及耐受程度的评估

• 营养状况的评估

• 感染、炎症严重程度、深度的评估

• 缺血因素、程度的评估

• 溃疡局部评估（窦道？骨髓炎？）

清创前溃疡探査：

• 探针探查

• 溃疡的深度和宽度

• 窦道的深度及方向

• 是否触及骨质，如触及提示有骨髓炎

• 影像学检查对于溃疡的深度有指示作用

• 根据溃疡深度 wagner分级

Wagner（1981年）分级：

0级：有糖尿病足危险因素，目前无溃疡；

1级：表浅溃疡，无感染

2级：较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨感染

3级：深部溃疡，有脓肿或骨髓炎

4级：局限性坏疽

5级：全足坏疽。

清创术的临床意义：

• 是创面基底的准备和其后续愈合的重要步骤

• 通过清创恢复慢性创面的各种细胞对愈合信号的反应，重新启动愈合过程

• 通过清创显现溃疡真正的面积

• 只有清除所有的坏死组织和异物，创面才有可能生长

• 对于污染创面，清创可降低细菌负荷减少感染的机会

外科清创的指征：

一般原则：创底存在感染、坏死组织及异物

临床表现：伤口红、肿，有脓液渗出，有腐苔、有骨质外露伤口长期不封闭愈合

感染是清创术实施首要考虑的问题

外科清创的原则：

• 基本原则：清除一切坏死、感染、影响愈合的组织和异物

• 去骨留皮：去除死骨，保留可能有活力的皮肤

• 抽筋存肌：切除坏死肌腱和筋膜，保留未感染肌肉

• 最大限度保功能

选择清创术的时机：

局部有足够的血液供应

• ABI结果至少要＞0．5以上

• 经皮氧分压＞30mHg

• 虽然大血管闭塞，但患者有良好的侧枝循环

• 患者已经进行过血管重建

血糖控制良好

• 高血糖将直接影响伤口愈合

• 血糖如＞11mmol／L无论采取什么方法伤口都将无法愈合

坏疽部位与正常组织分界清楚

感染得到初步控制，脓肿局限

坏死组织下无特殊的组织结构

患者心、肾功能良好及全身状况能耐受清创

清创术中坏死组织的识别

清创术中需要注意的2个重要问题：

• 足部骨和肌腱组织丰富，间隙非常多，感染可能沿肌腱韧带间隙扩散，打开要彻

• 底，

• 血运有效区域内施行清创手术

有危胁肢体及生命的感染情况下需要尽快清创：

• 有进展性的蜂窝织炎

• 脓肿形成局限性波动

• 软组织内有气体

• 坏死性筋膜炎

• 败血症

这些情况即使发生在缺血的患者也应该立即解决！

清创术具体方法：

1、蚕食锐性清创术

指利用外科刀、剪等手术器械清除坏死组织的方法

• 与外科清创的区别是只清除死亡的坏死组织，而不触动有活性的组织

• 对于重度的缺血性伤口常采用锐性清创

外科清创术

• 包括手术清除坏死组织和一些可能有活性的组织边缘

这两种方法都是去除坏死组织最快、最有效也最常用的方法

2、机械清创术

• 适用于沉积在创面上较容易清除的坏死组织

• 应用机械的方法清除坏死组织，如手工擦洗、湿到干的换药等

• 因可伤及正常肉芽组织和上皮细胞，并可引起疼痛而不适用于肉芽组织增生期伤

• 超声刀、水刀

3、自溶清创术

定义：指应用封闭性敷料封闭伤口，使渗液积聚在敷料下，液化坏死组织

原理：

• 创面液体中的巨噬细胞、中性粒细胞等可产生溶解素消化坏死组织

• 渗液中自身的酶也可使失活组织液化

• 每次更换敷料时，这些液化的坏死组织随敷料或清洗伤口而清出创面

现代常用的NPWT也可以认为是一种特殊的清创方法

4、酶学清创术

是建立自溶清创的基础上提出的

原理：

• 伤口渗出液中含多种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白溶解酶和尿激酶能促进纤维蛋白和坏死组织的溶解，有效地发挥酶解清创的作用

• 创面有感染时禁忌

酶学制剂的敷料进行清创

5、生物清创术：

是建立自溶清创的基础上提出的

原理：通过蛆虫分解含多种酶以及酶的活化因子，或咬噬作用清除坏死组织

缺点：不易为人接收，并易造成误解。

南阳市第六人民医院创面修复科乔震宇

科室电话：0377-62222919