胶质瘤最佳手术方式——精准手术与传统手术的区别

2019年07月30日 · 来自专栏医学科普

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胶质瘤精准手术与传统手术的区别，要在一篇文章里把这个问题讲清楚，很难。有时候举例子比讲道理更容易让人弄懂，我在这里分享最近的一个胶质瘤手术案例，希望通过这个案例，能让大家初步了解这个话题。

病情简介：小双老家在江西，毕业后在东莞工作，平时喜欢爬山、徒步。但是，最近2个月反复出现口齿不清，表现为和人聊天时突然卡壳，讲不了话，每次发作持续几十秒到几分钟不等。近1个星期发作更是频繁，每天好几次，严重时还伴有右手无力、活动笨拙。严重影响了他的工作、生活。在当地医院做了一个CT,发现颅内长了肿瘤。当地医院告诉他，这个肿瘤位于颅内重要功能区，术后可能会有严重的功能障碍，甚至偏瘫风险。他多方打听，听说北京大学深圳医院胶质瘤手术做得多，就转到我们医院。

看到他带来的片子，发现肿瘤位于左额叶上回后部，就是图中黄色标记圈里。

小双这个肿瘤和讲话不清楚、右手活动障碍有什么关联呢。

到医院之后很快安排了磁共振检查。

发现这个肿瘤位于优势半球的额上回后部，这个地方也被称为“运动前区”，就是与我们讲话、手脚活动等运动功能区密切相关的地方。这就很好的解释了小双口齿不清、右手活动不灵活的症状。

下面进入正题。

如果是传统胶质瘤手术，那在这种资料支持情况下，就可以开刀了。但是由于大脑结构复杂、精细，脑胶质瘤手术往往是切多1mm导致瘫痪（功能障碍），切少1mm导致肿瘤残余。胶质瘤是恶性肿瘤，残留一点患者可能会有完全不一样的预后。这就像走钢丝一样，左右都是悬崖。

那怎么去平衡功能和肿瘤的关系呢，精准手术和传统手术的区别就在这里。传统手术往往了解大概情况，就可以下刀，至于效果，那就严重依赖主刀医生的水平、临场发挥和运气了。由于个体差异以及肿瘤的差别，传统手术往往有很大的不确定性。精准手术的优势在于，它要求我们运用一切手段，弄清、弄透每一个患者个体差异和肿瘤特点，达到“保证安全的前提下，最大范围切除肿瘤”，既要保证神经功能，还要尽可能最大范围切除肿瘤。国内由于条件有限，目前仅能在部分高水平、大型医院可以常规开展。小双运气很好，北大深圳医院常规开展胶质瘤精准切除手术。

要做到精准切除，就要进一步明确肿瘤到底和那些神经功能相关、有什么样的关系，这需要有精准的影像支持。为此，给小双安排了功能磁共振检查（简称BOLD）、DTI、薄层CT等。效果有多精准呢。我们把扫描图像进行三维重建，并且在导航工作站下进行功能区标记。看图。

图中黄色的代表肿瘤，绿色是右上肢运动功能区，红色是语言功能区。

这样我们就把小双神经功能区与肿瘤的关系就搞清楚了，我们发现，小双的肿瘤内侧、外下部与右上肢运动有关，外侧部与语言有关，可以看到肿瘤与神经功能区相互挤压在一起，关系非常密切，稍有不慎，就有可能对上述神经功能造成损伤。神经功能区就像一个个CPU一样，CPU出现了问题，你要保证它的正常功能。仅仅修好CPU是不够的，还要保证CPU的数据能够正常传输、交换，CPU发出指令的传导通路，也就是数据线也很重要。因此，下一步就是标记这些数据线了（专业叫神经传导束）。见下图

这些纤维样的结构，就是神经纤维束，传导神经功能区发出的指令（由于数据太清晰，重建后几乎可以看到病人面部每一个细节，为保护隐私不得不打码）。

下一步就是把神经功能区和纤维束进行融合，不要问我这些操作是怎么完成的，我们花3小时进行磁共振扫描，2个小时下载数据，2个小时分析数据，1个小时调整导航，这些加班的工作我是不会轻易告诉别人的>-<...好吧，言归正传，还是看图，这是融合后的图片。

好了，现在我们终于把肿瘤与神经功能区、各神经传导束之间的关系彻底搞清楚了。这个肿瘤深陷一堆功能区和神经纤维束之中。看了这个图，如果不这么做，直接按传统方式去手术会有什么样可拍的后果，相信不用我说你也能清楚了。所以这个过程虽然很辛苦，而且基本是加班做，但每次到这一步我又非常有成就感，什么疲劳也就过去了。

现在影像、导航等各项术前准备已完善，但还不能立即手术，这时可以提交科室讨论，集思广益设计手术方案了（这个时间一般在早上8点晨交班的时候，所以不要抱怨为什么上班时间看不到医生）。手术方案设计原则只有一个，尽可能避开重要功能区、神经纤维束，最小创伤、最大范围切除肿瘤。下面才是手术环节。

脑功能区胶质瘤手术，国内外最新指南均推荐在电生理监测下进行，最好有术中唤醒麻醉配合。小双依然很幸运，这两样北大深圳医院也是常规开展。术中电生理目标在于连续、实时、动态监测重要感觉、运动功能的情况，时刻提醒手术医生“刀下安全”，术中唤醒由于病人处于清醒状态（不要紧张，完全无痛，术中唤醒技术今后再讨论），更能准确了解患者各项功能情况。还是看图说话：