咳嗽与胃食管反流

患者张某，长期反复咳嗽，以干咳为主。不管什么季节，不知什么原因，咳嗽总是反反复复，时轻时重。有时伴有气喘。偶有咳痰，为稀薄泡沫样痰液。不伴有发热、心悸、胸痛等。偶有反胃、打嗝、嗳气等。

多次就诊，进行过多项检查，经过间断长期对症止咳治疗，效果欠佳，症状反复，患者焦虑，不知何因，苦恼非常。

后来接诊医生考虑到是不是与胃食管反流有关，给予相应治疗，张某慢性咳嗽得到明显缓解。

咳嗽和胃看似相距甚远，一个属于呼吸系统疾病常见症状，一个属于消化系统的重要器官。把两者联系起来，好像不着调，其实两者有千丝万缕的关系。比如，胃食管反流病是一种消化道疾病，是指胃内容物（包括胃酸、胆汁等）原本应该在胃腔里老老实实本本分分工作，却因为各种原因逆流而上，通过贲门反流到食管甚至口腔、气管内。我们知道，胃酸胆汁属于消化液，其功能强大，它的浓度过大，会刺激食管、咽喉部黏膜，进而出现咳嗽、气喘、咽喉疼痛、烧心、反酸等。

咳嗽是一种呼吸道最常见的症状，多与气管、支气管、或胸膜受刺激有关，如炎症、异物、物理、化学损伤等病因。 咳嗽时先关闭声门，收缩呼吸肌、升高肺内压，然后张开声门，肺内空气喷射而出，伴随声音，这是咳嗽的一个动态的连续过程。

一般来说，咳嗽具有清除呼吸道异物和分泌物的作用，这是有好处的，是保护性作用。但是如果咳嗽不止，伴有咳痰、发烧、胸闷、胸痛、咽部发痒、气喘吁吁，就是病态的了，尤其是由急性转为慢性，多为慢性病了。

病因

咳嗽的致病原因是复杂的，多为综合因素所致。如对多种物质过敏，尘螨、花粉、真菌、蚕丝、动物皮屑或排泄物、青霉素、甲醛等。另外，病毒细菌的感染，食物过敏，气候变化，情绪紧张焦虑不安、剧烈运动、某些药物。

目前研究还发现，慢性咳嗽不仅仅是呼吸系统的问题，可能是胃食管反流病的表现，关于慢性咳嗽与胃食管反流病的关系，越来越受到关注。

胃食管反流病临床常见，多在消化内科就诊。有些胃食管反流病，在耳鼻喉科、呼吸内科就诊，这些患者常没有典型的胃食管反流病症状，而表现为咽喉部不适、口水多、咽喉干痒、慢性咳嗽、哮喘等。往往在相关科室检查，没有异常发现，长期治疗疗效不佳。这种情况，要考虑到是否有胃食管反流病，往往抑酸治疗，会取得较好联系。

胃食管反流病食管外症状已经引起临床医生和科研人员的高度重视。

反流性咳嗽的症状

1.咳嗽：咳嗽持续的时间可从数周到数年。

2.咳痰：以干咳为主，部分患者可以咳痰，多为白色黏夜痰。这种咳嗽可能与反流物的刺激有关。尤其是没有季节性的咳嗽，没有着凉感冒的诱因的咳嗽。

3.胃食管反流症状：典型症状为烧心、反酸、胸痛。偶有背心痛，胸闷等。有些患者会出现咳嗽、咽部不适、干痒、声音嘶哑等。临床上也常见一部分患者，没有任何典型的胃食管反流病症状，仅仅表现为慢性咳嗽。

发病机制

发病机制包括：反流物直接刺激、气道微吸入、迷走神经反射等。

1.局部刺激：在没有误吸的情况下，通过刺激咽喉部局部粘膜刺激而刺激咳嗽反射的传入而引起咳嗽；

2.吸入刺激：反流物的吸入刺激下呼吸道而引起咳嗽，如导致咽炎、支气管炎、吸入性肺炎、肺纤维化、支气管扩张等、肺部感染等。

3.神经反射：刺激食管-支气管咳嗽反射引起慢性咳嗽。胃内酸性或碱性消化液反流入食管下段，刺激呼吸道迷走神经，引起平滑肌痉挛发生气喘不止。

临床诊断

诊断应结合病史、食管pH值监测及治疗反应综合考虑。

诊断标准：

1.慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；

2.食管24小时pH监测Demeester积分>14.70；

3.排除咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）鼻后滴漏综合征（PNDS）

4.抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

抗反流治疗有效是诊断反流性咳嗽的最重要的标准，但抗反流治疗无效并无完全排除反流性咳嗽的存在，因为可能抗反流治疗力度不够，或者内科药物治疗无效，或者非酸反流等。对于高度怀疑反流性咳嗽的患者，可行诊断性治疗。诊断学治疗应持续1--3个月的时间、有些患者甚至需要2--3个月咳嗽方能缓解。

辅助检查

包括钡餐检查、胃镜、食管压力测定、食管24小时pH监测等。

1.钡餐检查：上消化道造影，也就是上消化道钡餐检查，是诊断胃食管反流的易行方法之一，如果观察到钡剂从胃里往食管运动可以考虑胃食管反流。但钡餐检查特异性及敏感性均较差。目前临床上应用渐少。

2.胃镜：电子胃镜是发现食管粘膜病理改变的最直接的检查手段。可以直观地了解胃食管反流导致的食管黏膜炎、糜烂出血等病理改变。部分胃食管反流病患者，内镜可以检查未阴性结果，无反流性食管炎的证据。这种情况一般称为无反流性食管炎的胃食管反流病。

3.食管压力测定：食管下段一过性括约肌松弛是导致反流的重要原因。食管压力测定，可以了解食管下段括约肌的压力变化，对判断胃食管反流病有积极的意义。

4.食管24小时pH监测：这种检查可以连续记录监测食管是否存在过度酸反流的客观证据，对胃食管反流病诊断的有积极的帮助作用。通过记录病人24小时食管内酸度评价反流是否存在、严重程度，可以更好地判断反流的发生机制。目前认为食管24小时pH监测是一项最重要、最敏感的诊断措施。

治疗

1.内科治疗：内科治疗的目的是减轻反流及减少胃内容物的刺激及损伤。生活上要忌烟酒，忌暴饮暴食，忌大量饮酒抽烟，肥胖患者更易反流。

药物治疗方面可用制酸剂中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性， 如法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑等。其次，可以用铝碳酸镁、硫糖铝、麦滋林等保护食管黏膜，中和胃酸。也可以配合促胃肠动力药，协调食管胃的运动，抵抗反流物对食管黏膜的刺激。

严重的胃食管反流病，还可以考虑内镜手术或外科手术治疗。

预防

1.生活调理。忌暴饮暴食 宜有规律的饮食习惯。勿要过饥过饱，暴饮暴食。暴饮暴食导致胃底膨胀，反射性地引起下食管括约肌松弛，诱发胃酸反流。应少食、多餐，三餐以七成饱为宜，如感饥饿可在两餐之间加少量点心，睡前最好不进食。

2.避免刺激性食物。刺激性食物如果反流到食管可直接作用于炎症部位，加重烧心感，损伤咽喉声带气管黏膜。另一方面，有很多刺激性食物，如咖啡、巧克力、酒精，薄荷等能降低下食管括约肌的紧张度，减慢胃排空。脂肪，尼古丁、硝酸甘油等亦可引起下食管括约肌松弛。因此，“烧心者”应该戒烟、戒酒，保持饮食清淡，多食富含维生素的蔬菜、水果以及蛋白质丰富的鱼、虾、禽、蛋等。

3．避免饭后立即卧床。餐后胃底扩张，可反射性引起下食管括约肌松弛，胃粘膜为了消化食物，分泌大量胃酸，容易发生胃酸反流。若此时平卧躺下，容易造成大量胃内容物反流入食管，加重食管黏膜损伤。最好能在餐后3小时，待大部分食物由胃排空后再就寝，睡眠时应尽量保持头高足低位(以30º为宜)。

4.减轻体重，控制肥胖。

肥胖不但加重心脏负担，也可以使下食管括约肌的紧张度降低，增加胃酸反流的机会。肥胖者应该积极控制体重，避免摄入高脂肪饮食，多食蔬菜水果，积极参加户外活动，并适当进行体育锻炼。

5．保持乐观态度，避免情绪紧张。城市居民烧心的发生率远高于农村居民。随着人们生活节奏的加快，精神压力的增加，长期的精神紧张可能影响下食管括约肌的功能，诱发胃酸反流。

由上所述，像张先生那样，反复发作的咳嗽，没有明确的诱因，各种检查有无异常发现，要考虑到胃食管反流病的可能。如果能够及时诊断，适宜治疗，可以帮助患者解除病情痛苦，精神解放。