脑卒中的康复治疗

脑卒中的康复治疗

湖南省邵阳市中心医院康复科 曾明安主任

一、概述

脑卒中（俗称中风）是一组急性脑血管病的总称，包括缺血性的脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和出血性的脑出血、蛛网膜下腔出血。其常见的病因为高血压、动脉硬化、心脏病、血液病、先天性血管病等。脑卒中具有高发病率、高死亡率和高致残率的“三高”特点。中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%—80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源。为此，开展脑卒中康复，改善患者的功能障碍，提高其生活自理能力，使他们最大限度地回归社会具有重要的意义。

二、脑卒中康复的原理

脑卒中的康复治疗是利用神经系统的可塑性和功能重组的原理，促进上位中枢对运动控制，抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，对抗痉挛形成，重建正常的运动模式，同时增强肌力。

脑卒中患者神经功能损伤后中枢神经系统结构和功能上具有代偿和功能重组能力，即“脑的可塑性”，其他的脑细胞将通过轴突的再生、树突的“发芽”以及突触阀值的改变来做为“脑的可塑性”的生理、生化和形态学改变的基础，但这种可塑性需要进行特殊的功能锻炼及反复的练习活动而获得。脑卒中患者中枢神经受损后，大脑脊髓有一定的可塑性，大脑尚有区域性功能重组特性，特别是当瘫肢进行有目的的活动时，其相应支配的脑功能区的血流量明显增加，这是药物治疗所不能达到的，也是任何药物不能替代的。

脑损伤后恢复的可能机制包括：(1) 神经细胞轴突的再生发芽；(2) 功能重组；(3) 突触的改变；(4) 功能替代；(5) 大脑皮质兴奋性改变；(6) 特殊技巧学习。

三、脑卒中的康复目的

采用一切有效的措施预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症(如压疮、坠积性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等)，改善受损的功能(如感觉、运动、语言、认知和心理等)，提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力，即提高脑卒中患者的生活质量。

四、脑卒中的康复时机

关于脑卒中的康复时机，国际上没有明确的限定。在康复治疗时机的把握上，过去，人们普遍把在发病半年内接受康复治疗归属于较早接受康复治疗之列，其实，对于中枢神经损伤的再生和修复过程而言，为时已晚。目前，许多康复医学专家认为康复治疗的介入时间越早越好，早期康复不仅可以改善神经功能，提高ADL能力，还可以杜绝或减轻废用综合征的发生。康复专家主张，只要患者神志清楚、生命体征平稳、神经系统体征不再进展48h，GCS评分>8分，即可开始康复治疗。一般来说，缺血性脑卒中发病一周后，出血性脑卒中发病两周后即可进行康复训练。尤其对运动功能而言，康复开始时间越早越好。需要注意的是急性期患者肢体良肢位摆放和患肢进行被动活动十分重要。

但对伴有严重的合并症或并发症，如血压过高、严重的精神障碍、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、严重肝肾功能损害或糖尿病酮症酸中毒等，应在治疗原发病的同时，积极治疗合并症或并发症，待患者病情稳定48h后方可逐步进行康复治疗。

五、脑卒中的康复原则

1、选择合适的早期康复时机。根据国家“九五”攻关课题“急性脑卒中的早期康复”的结论证实：“在缺血性脑卒中时，只要病人神志清醒、生命体征平稳、病情不再进展48小时后即可进行康复”是安全、可靠、有效和可行的。而高血压、实质性脑出血病人一般宜在病后10~14天开展康复。

2、康复治疗计划必须建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善，做到个体化治疗。

3、康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进。

4、康复治疗必须有患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。

5、采用综合康复治疗，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程方法等。

六、脑卒中的康复评定

在脑卒中康复之前必须对患者做一系列检查，包括：全身各脏器的检查；精神、神经障碍的检查；日常生活能力的检查等。这些检查对于康复适应性的判定，康复程序的设计，目标的制定，合并症、并发症的管理，功能障碍的评估，预后的估计以及康复中的安全性都是很重要的。

（一）急性期脑卒中的康复评定：主要对病人昏迷和脑损伤严重程度的评定。

1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS） GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷严重程度。

2．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准：我国第四届脑血管学术会议推荐应用，脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（MESSS）来评定脑卒中损伤的程度。MESSS的基础是斯堪的那维亚评分量表（SSS），SSS和美国国立健康研究所卒中量表(NIHSS)均已建立可靠性和有效性资料。该评分标准简单实用，是脑血管意外最基本的功能评定之一。它的最高分是45分，最低分是0分。轻型是0～15分，中型是16～30分，重型是31～45分。

（二）脑卒中的功能评定：

脑卒中的功能评定包括: 运动功能评定、日常生活能力评定、语言评定、认知功能评定、心理评定等。

1、脑卒中运动功能评定 从康复角度对肢体运动障碍进行评价，包括肌力、关节活动度、Brunnstrom试验、肌张力、运动精巧性、躯干平衡性、坐位、立位、步行功能等检查，然后进行综合评定。

常用的运动功能评定方法有：Brunnstrom法、Bobath法、上田敏评价法、Fug-Meyer法、运动评定量表（Motor assessment scale,MAS)。其中，Brunnstrom恢复6阶段理论是其他运动功能评定的基础。

阶段 1 弛缓状态

阶段 2 出现肌张力

阶段 3 进入肌痉挛

阶段 4、5 分离运动

阶段 6 协调运动大致正常

目前临床常用的运动功能评定是运用Fugl-Meyer （FMA）量表评定脑卒中康复疗效、通过对偏瘫患者康复前后运动能力与Fugl-Meyer运动积分（FMA），可充分了解残障与残疾程度,制定康复训练计划,预测康复目标。

FMA运动积分的临床意义：<50分I级 严重运动障碍；50－84分II级 明显运动障碍；85－95分III级 中度运动障碍；96－99分IV级 轻度运动障碍。

2、日常生活活动能力（Activities of daily living, ADL)检查及评价 ADL是人在独立生活中反复地进行的最必要的基本活动，常用的量表有（Barthel index of ADL ），此表是用来评定日常生活活动（ADL）能力的，是康复医学的特色及常用的量表之一。可在治疗前、中、后对患者进行评价。以患者日常实际表现作为评价依据，而不以患者可能具有的能力为准。

Barthel 指数分级法： 0-20分=极严重功能障碍；25-45分=严重功能障碍；50-70分=中度功能缺陷；75-95分=轻度功能缺陷； 100分=ADL自理。

脑卒中康复的最终目标是使由于中枢神经细胞损伤引起的功能障碍得到恢复和改善，让病人能最大限度地独立生活，即提高日常生活的能力。因此，必须对病人的日常生活能力做检查、评价。其目的在于：（1）了解中枢神经细胞损害对日常生活能力的影响，考虑治疗、训练的方法。（2）根据日常生活能力来决定康复的适应性，做预后的评定，制定治疗目标。（3）根据日常生活能力发展情况，了解训练、治疗的效果，研究训练方案的有效性。（4）根据日常生活能力的评价对患者及家属进行生活指导及今后日常生活环境的改进。

3、肌肉痉挛的评定：改良Ashworth 法

0级 无肌张力增高。

Ⅰ级 肌张力轻度增高，ROM之末。

Ⅰ+级 肌张力轻度增高，ROM后50％ 并始终有一定阻力。

Ⅱ级 肌张力明显增高，大部分ROM，但仍易活动。

Ⅲ级 肌张力严重增高，被动活动困难。

Ⅳ级 僵硬于屈曲或伸展位。

4、感觉功能评估：

主要包括：痛觉、触觉、温度觉、运动觉、位置觉、实体觉、图形觉。

5、其他功能评定：比如，语言功能评定、心理评定等也是脑卒中功能障碍评定的方面。

七、脑卒中的功能障碍

1、运动障碍：运动障碍是指偏瘫一侧的上下肢不能活动、活动困难或不灵活，脑卒中早期，瘫痪的上下肢往往不能活动，其他人帮助患者活动时会感到患者的肢体很松软，故医学上又称为软瘫或弛缓性瘫痪。随着时间的推移，瘫痪的肢体可以稍稍活动，但往往也变得越来越僵硬（医学上称为痉挛），故又称为硬瘫或痉挛性瘫痪。即使后来能行走，也常常表现为特殊的“偏瘫画圈”步态。上肢的运动障碍，尤其是手的运动功能恢复更加困难。

2、感觉障碍：常常表现为偏瘫肢体的疼痛、麻木。有些患者的疼痛和冷热感觉全部丧失，热水袋烫伤了皮肤也毫无感觉。因此，在给患者用热水洗脚时水温不应过高，用热水袋取暖时应该用毛巾包好，以避免烫伤。

3、语言障碍： 有一部分偏瘫患者，尤其是右侧偏瘫者，说话或交谈时常常发生以下某一种或某几种情况。

a. 患者说话不清楚，即所谓口齿不清。医学上称构音障碍。

b. 患者说不出话，或像打电报那样断断续续地说出几个单字。

c. 患者听不懂亲人说的话，譬如说“张嘴喝水”，患者并不张口，只有将茶杯送到其嘴边时才能张口。

d. 患者有时既说不出话，又听不懂别人说的话。

e. 患者写字困难或不能写字，甚至连自己的名字也不会写。

f. 患者看着字不会读。

g. 患者叫不出物品的名称，如拿一茶杯放在其面前，问他：“这是什么？”他往往会说：“这是喝水用的”，但就是叫不出“茶杯”的名称。

4、吞咽障碍：表现为流口水、喂食时食物常停留在口腔内、喝水呛咳。遇到吞咽障碍的患者，喝水时要将其头歪向肢体正常的一侧，将食物加工成糊状，这样一般可以减轻吞咽困难。

5、情感障碍：脑卒中患者因偏瘫、失语等后遗症，生活不能完全自理，不少患者会有悲观、易怒、暴躁或抑郁、焦虑等不同表现的心理障碍。在这种情况下，我们要积极进行心理疏导，稳定病人的思想情绪，通过沟通、说理、教育、暗示、心理分析、音乐、运动、放松静默等多种心理治疗方法，使病人树立康复信心，解除心理障碍。

八、脑卒中的康复措施

1、脑卒中的三级康复治疗体系

我国历时5年编写的首部《中国脑卒中康复治疗指南》指南指出，脑卒中康复管理是多学科、多部门的合作，国内目前适合推广应用“脑卒中三级康复治疗体系”（Ⅰ级推荐，A级证据）。

目前国内对脑卒中的康复治疗，一般采用三级康复的模式，即综合医院神经内科—康复中心(综合医院康复医学科)—社区康复机构的流程。即患者首先在三级甲等医院神经科接受早期康复治疗，达到能够生活自理、回归家庭标准后，转社区医疗机构进一步康复训练以巩固疗效，提高运动功能、交流和日常生活能力。对不能达到生活自理的患者，转康复中心或三甲医院康复科接受康复治疗，其目标是让患者能达到日常生活自理。两个月后转社区进一步康复训练，总体时间约半年。

国家“十五”科技攻关课题急性脑卒中三级康复网络的研究表明，脑卒中的三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力(ADL)、生活质量(quality of life, QOL)，减少并发症，是我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系。“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；“三级康复”是指在社区或家中的继续康复治疗。

2、脑卒中的康复治疗

常见的康复训练方式：运动疗法、物理治疗、作业疗法、日常生活动作训练、言语及吞咽功能治疗、认知功能训练、心理治疗、矫形支具使用、传统康复治疗等。

（1）运动疗法：主要包括练习翻身→起坐→坐位平衡→站立→立位平衡→行走→上下楼梯等。

（2）物理治疗：主要是指使用声、光、电、磁热等物理因子促进康复。

（3）作业疗法：主要是采取生活，工作或生产劳动，休闲游戏，社会交往等活动形式，使用工具/设备进行训练，多数是指促进精细动作的恢复，工具多种多样，如滚筒、磨砂板、木钉板等。

（4）日常生活动作训练：包括穿脱衣服、穿脱鞋袜、进食、个人卫生、如厕等。

（5）言语治疗：是指针对言语障碍的患者，如失语症、构音障碍，所进行的训练，如果病情严重，经训练达不到理想效果，可以加强非言语交流方式训练，或借助于替代言语交流的方式达到目的。

（6）心理治疗：脑卒中偏瘫患者常伴有抑郁、焦虑情绪，需要给予适当的心理干预。

（7）康复工程：对于偏瘫肢体可以配置适当的矫形支具，以阻止肢体变形，辅助功能活动。

（8）康复护理：患者发病早期或卧床期的肢体功能位摆放和被动活动，预防呼吸道、泌尿道和胃肠道的并发症等。

（9）传统康复治疗：按照中医理论，偏瘫属于“筋失所养，经络阻滞”，采用针刺和按摩治疗可以通经络。在脑卒中偏瘫康复治疗中，针灸和按摩确实发挥了重要作用，使康复治疗更具中国特色。但是，针灸和按摩不能代替现代康复治疗。

3、脑卒中的康复目标

脑卒中康复的目标是：通过以运动疗法、作业疗法等为主的综合措施，最大限度地促进功能障碍的恢复，防治废用和误用综合征，减轻后遗症；充分强化和发挥残余功能，通过代偿和使用辅助工具等，以争取患者达到生活自理；通过生活环境改造，精神心理再适应等使患者最大限度地回归家庭和社会。

九、影响脑卒中康复的不利因素

脑卒中从急性到康复过程，受到很多因素的影响，这些因素分三大部分，即原发因素、继发因素及其他。

（1）原发因素：对康复效果的影响程度决定于脑卒中病因、部位及病情，脑卒中发病后有以下症状的，康复预后差，多数恢复困难：1）弛缓性麻痹持续1个月以上；2）去脑强直或去皮层强直；3）醒状昏迷和闭锁综合征；4）昏睡等意识障碍持续时间长;5）长时间尿、便失禁；6）双侧性偏瘫；7）半侧视空间失语、半侧身体失语，病态失语等存在；8）痴呆，意欲缺乏；9）精神障碍；10）深部感觉障碍；11）小 脑共济失调、眼震、复视、凝视麻痹；12）假性球麻痹。

（2）继发因素：影响康复预后的主要有以下两种：1）由于长期静止卧床而发生的，表现为肌萎缩、挛缩、骨质疏松症、关节炎、关节周围炎、肩手综合征、直立性低血压、褥疮、吸入性肺炎等。2）这是人为不适当训练而发生的。如粗暴的关节被动活动，当患侧下肢无力时又不用支具而步行，均可导致关节、软组织损伤。主要表现为韧带松弛、肌腱断裂、炎症、钙化、关节痉挛加重等。

（3）其他因素：

十、脑卒中康复治疗的注意事项

目前脑卒中的康复治疗还在探索中，其方法多种多样。在康复治疗过程中应该注意以下事项：

（1）应合理选用床垫，床太硬易发生压疮，太软使身体下陷不易变换体位。应每2h翻1次身。从发病当日起就要摆放好体位，生命体征平稳的患者应在床上做肢体关节的被动活动及坐位训练。

（2）脑卒中康复治疗实质是“学习，锻炼，再锻炼，再学习”。因此，要求病人正确理解并积极投入才能取得良好的康复效果。

（3）除运动康复外尚应注意言语、认知、心理、职业与社会康复治疗等。

（4）脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复治疗应与药物治疗同时进行。

（5）在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。脑卒中康复是一个从反复训练的量变到功能恢复的“质变”的训练过程，旨在建立病人的主动运动，要保护病人，防止并发症发生。

（6）在治疗过程中应严密观察病人有无抑郁、焦虑等情感障碍，如果有应及时干预。因为，不良情绪会严重影响康复治疗的进行和效果。

（7）大约40%脑卒中病人可有复发，在进行康复治疗时要密切观察病情，加强相应的预防措施，防止脑卒中再发。

（8）康复训练应在专业康复医师的指导下进行，制订合理、有效的康复计划，并定期评估，指导患者家属或护工协助训练。

（9）康复是一个持续的过程，应持之以恒地将康复贯穿于日常生活中。

总结：

近年来，随着重症监护技术和综合抢救技术的提高，脑卒中患者病死率已有显著下降，如何使患者生存质量提高已成为神经和康复领域关注的焦点。欧美发达国家均在制定急性卒中临床实践指南中将康复治疗列入了不可缺少的重要项目。由此可见早期康复的介入能促进神经功能恢复，减少并发症和降低致残率，提高患者生存质量，更好的回归社会已是国内外公认的事实。

值得注意的是如何由专业的康复师和神经科医师共同协调，根据患者的不同情况，制定较为完善的个体化的康复计划，并由康复治疗师按计划进行规范化的康复训练是急性脑卒中患者成功康复的关键。然而由于传统医学模式的影响，目前，在国内大部分二、三级综合医院中能在脑卒中患者发病急性期立即由专业康复师、康复治疗师介入，与神经科医师共同在早期制定系统的、规范的、完善的康复计划并得以实施的医院为数不多，因而，脑卒中患者早期康复之路仍任重而道远。

随着我国老龄化人口的增多，老龄化社会的到来，我们神经科、康复科医师首先面临的是：（1）向传统的医学模式、学科分隔模式挑战，更新观念，加强神经科与康复科医师的沟通联系，增强临床医师对早期康复介入的认识，正确的把握早期康复介入的时机，确实有效的提高脑卒中患者的生存质量。（2）组建专业化的卒中病房（卒中康复中心），建立由专业化、系统化的临床医师、影像医师、康复医师组成的医疗单元乃是今后临床神经学及康复医学的发展方向。

传统的观念认为，在脑卒中急性期要“卧床静养、减少活动”，在这种观念指导下，使中风患者出现各种并发症的机会增多。如：不翻身会导致褥疮、肺部感染、泌尿系感染，下肢深静脉血栓形成；长期卧床不活动容易出现废用综合征，瘫痪肢体出现废用萎缩、骨质疏松、关节挛缩变形；不正确的卧位姿势还会导致足下垂、足内翻等，目前认为脑卒中患者早期接受及时有效的康复训练后，可实现中枢神经系统功能重塑。

脑卒中康复预后取决于多种因素，包括治疗开始时间，病变性质（出血、梗塞），药物，手术，病变部位，护理，病变大小，继发并发症，病情进展趋势，家庭照顾，经济能力，年龄，康复开始时间，生活史：烟、酒嗜好，营养状况，脑血管病史，心、肺、肾内科并发症。

影响康复预后不理想的因素包括：弛缓性瘫痪持续1个月以上，呈去大脑强直或去皮质层强直，缄默症和闭锁综合征，长时间昏迷或植物状态、大小便失禁，双侧偏瘫，忽略症、失认症，失语（特别是感觉性失语），抑郁、痴呆，精神症状，深感觉障碍，小脑性共济失调、眼震、复视、注视麻痹，假性球麻痹。

脑卒中患者一般都会留下后遗症，脑卒中致残的患者，如果早期积极并坚持康复训练，在3个月内，绝大多数患者的功能改善可以达到最大程度。经过康复工作者的不断实践，已经认识到康复是应从疾患发生之时就开始的，康复必须与治疗同时进行。我国“九五”攻关课题的研究还发现：早期康复治疗1个月以后，患者的功能得到部分改善，但如果停止训练，3个月后评测患者的功能又会减退。所以说脑卒中康复需要每周1～2次的康复巩固，而病后3个月是康复“黄金时期”，早期康复可以取得较好的效果。经过正规的康复训练，约60%～80％的病人在2～3个月内日常生活能够完全自理，正在工作的患者，1年以后30%可以回到工作岗位。

因此，康复治疗是脑卒中治疗的重要组成部分，它可明显降低脑卒中患者致残程度，康复治疗进一步推广是社会进步、医学发展的必然趋势。