WHO：“三阶梯止痛”原则不再特别强调

亮点一：目标人群涵盖老年及青少年

指南兼顾不同发展水平国家的癌痛控制的可操作性，首次提出目标人群为成人癌痛患者（包括60岁及以上老年人）和青少年癌痛患者（10～19岁）的疼痛管理推荐。且适用于癌症专科诊疗中心到社区初级保健中心在内的任何级别的医疗机构。

亮点二：强调让患者舒适的重要性

疼痛管理的最佳目标是将疼痛缓解至可接受的生活质量水平，而非简单地降低疼痛评分。这一点与2015版NCCN成人癌痛指南提出的疼痛控制目标（改善舒适度、功能和安全性）有相似之处，同时强调疼痛评估应在保证患者的舒适度前提下做到尽可能全面。

亮点三：强调放疗的重要地位

镇痛药物干预和放射治疗是针对目前癌痛镇痛治疗的主要方法。回顾骨转移放疗的循证医学数据，对比低分割照射（单次剂量8Gy）或大分割多剂量（5-10次，总剂量20-30Gy）疗效和安全性。二者在骨痛缓解的关键结局、疼痛缓解的速度或持续时间方面的获益无差异。尽管低分割放疗骨折风险有所增加，但与大分割放疗相比临床疗效的差异可以忽略不计，且单剂量放疗在成本和风险获益方面具有明显优势，病人更容易接受，委员会强烈建议在出现适合放疗指征时，优先选择单剂量放射治疗方案。这与《2018版ESMO成人癌痛管理指南》对骨转移放疗止痛推荐一致。

亮点四：强调药物可及性

癌痛治疗的七大指导原则中，除重点关注癌痛治疗的临床管理，更强调了药品的可获得性、价格的公平合理以及药物管理的安全可靠。对患者进行全面疼痛评估应包括密切关注患者的既往心理疾病病史、阿片类药物的使用情况和任何其他药物的用药史，以明确那些可能影响临床决策制定的发生药物使用不当和药物滥用迹象的风险因素。

亮点五：不再强调“按阶梯给药”

镇痛药物的给药原则遵循“口服给药”“按时给药”“个体化给药”和“注意具体细节”。这里我们可以看到，指南更新的一个要点，不再严格要求“按阶梯给药”。下文做出解释，疼痛管理中的三阶梯止痛治疗原则仅可用作疼痛全程管理过程中的一个普遍性指导原则。

WHO三阶梯止痛治疗原则推出以来，一直被认为是止痛治疗的一种有用的宣教与临床实践工具，但目前看来，已不再是癌痛治疗的严格执行方案。纵观近年来癌痛治疗研究进展以及各大指南推荐，轻度疼痛仍推荐以非甾体类消炎镇痛药物为主，而如果开始就是严重的、中重度疼痛，则不需严格按照三阶梯原则进行“爬”阶梯给药，以避免延误治疗。中度癌痛可选择小剂量强阿片类药物起始，自2004年开始已在多项随机研究中得到证实。2012年欧洲姑息治疗学会（EAPC）颁布的《阿片类药物治疗癌痛指南》推荐低剂量三阶梯的强阿片类药物替代可待因或曲马多；2018年欧洲临床肿瘤学会（ESMO）的《癌症治疗指南》指出，对于轻度到中度疼痛，低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药可作为弱阿片类药物的替代药物，对于中重度癌痛，羟考酮、氢吗啡酮即释片或缓释片是口服吗啡的有效替代品。

本指南建议，中重度疼痛开始治疗时不得单独使用弱镇痛药（对乙酰氨基酚、NSAID）。建议使用对乙酰氨基酚和（或）NSAID联合阿片类药物（如口服吗啡）的联合治疗。证据表明强阿片类药物联合NSAID在缓解疼痛的维持治疗中更优于其他替代镇痛药物。