浅谈主髂动脉闭塞症治疗

一、概述

主髂动脉闭塞症是指因动脉粥样硬化或血栓形成等原因导致的主动脉－髂动脉闭塞性疾病，是最常见的外周动脉闭塞性疾病。根据病情进展的快慢可分为急性闭塞和慢性闭塞。急性主髂动脉闭塞较少见，病情危重，死亡率及并发症发生率较高，多由动脉栓塞或急性血栓形成所致。 慢性主髂动脉闭塞（图1）临床常见，主要是由动脉粥样导致。由于盆腔及下肢血流受阻，患者可以出现臀部及大腿的间歇性跛行、男性性功能障碍、股动脉搏动减弱或消失等临床表现。因疾病呈慢性进展，病变周围的旋髂动脉、腰动脉、肋间动脉等可形成广泛的侧支循环改善下肢及盆腔脏器供血。因此，患者往往临床症状出现较晚、较轻而血管病变较严重[1]。

二、治疗

第二版泛大西洋学会共识（Trans－Atlantic Inter－Society ConsensusⅡ， TASCⅡ）指南根据病变段形态学改变，将主髂动脉闭塞性病变定义为TASC B级及以上病变。根据指南，TASC B级病变建议采用腔内介入治疗，TASC C\D级病变包括长段和多节段的狭窄和闭塞性病变建议采用开放性手术治疗。然而这些指南并未充分考虑到TASC C\D级病变患者常多伴发其他系统疾病，对于这种存在高危因素的患者进行较大的开放性腹部手术其致死率及较高的并发症发生率是不容忽视的[2]。而随着腔内治疗技术的发展、经验的增加以及医学设备、器材等的不断进步，对有经验的血管外科医生来说，已经可以成功应用单纯的腔内治疗或杂交手术治疗更为复杂的主髂动脉闭塞症[3,4]。当病人出现影响生活工作的间歇性跛行症状甚至出现静息痛、肢体缺失等症状，结合病人病史及辅助检查确诊为主髂动脉病变后，常需手术治疗。

一直是主髂动脉病变的主要手术方式，据文献报道主双股动脉旁路术10年通常率可高达72％－90％，目前第二版泛大西洋学会共识指南仍建议手术治疗为多节段病变或主髂动脉闭塞性病变的主要治疗方式。开放手术可以获得较为理想的远期一期通畅率，但是其二期通畅率较低，其手术死亡率及手术相关并发症发生率均较高。开放性手术主要术式有：腹主动脉－双股动脉旁路术、腹主动脉－双髂动脉动脉旁路术、主髂动脉内膜切除术及解剖外旁路术。没有特殊禁忌的情况下主－双股动脉旁路术由于其较高的长期通畅率仍为血运重建的主要术式。主髂动脉内膜切除术是将狭窄、闭塞段动脉内膜及其上增厚的附着组织切除,从而恢复管腔、重建血流。主要应用于主动脉远端或髂动脉近端局限性狭窄。解剖外旁路术主要用于因身体状况无法耐受腹部开放手术或感染须移除人工血管的患者。

在主髂动脉闭塞性病变治疗中应用日益广泛，随着技术的不断进步以及器材的革新，腔内治疗已被公认为是主髂动脉闭塞症首选的治疗方法。 TASC 分级已不能作为选择治疗方式的主要依据。相比开放手术而言，腔内手术3－5年的一期通畅率较低，但是其二期通畅率可达90％－98％，腔内治疗后再狭窄或闭塞的原因多是支架内再狭窄或血栓形成， 几乎所有需再次干预的病例可再次通过腔内技术得到满意解决， 且多数病例二次腔内治疗的难度与一期治疗相比会降低。 以上因素足以弥补腔内治疗一期通畅率的不足[5].同时腔内介入治疗具有创伤小、安全快捷和可重复性高等优点，对比开放手术可明显降低住院日、并发症及死亡率。

恰当选择手术入路对主髂动脉闭塞病变的再通至关重要，根据解剖及病变范围的因素手术入路最常见为肱动脉及双股动脉。髂动脉狭窄性病变多选择同侧股动脉逆行入路或对侧股动脉“翻山”入路，合并腹主动脉病变选择肱动脉入路。如行双髂动脉对吻支架（Kissing 技术）需选择双侧股动脉入路或肱动脉－股动脉联合入路。左肱动脉既可以作为主要的入路，也可以作为股动脉入路的补充。股动脉入路可切开或经皮穿刺，如病人股总动脉狭窄大于50％或伴有严重钙化，建议行内膜切除术和补片血管成形术。部分 TASC C or D级病变患者行腔内治疗时需同时行股总动脉内膜剥脱术[6,7]。如病人同行存在股浅动脉闭塞，内膜切除及补片成形术应达到远端并同时行股深动脉成形术。穿刺点位置应远离任何的缝线，如需行髂外动脉支架植入还要保证有足够的工作长度。如果行杂交手术，应在肱动脉穿刺前先行股动脉内膜切除术。应尽量尝试逆行通过股动脉到达病变段，避免增加穿刺点。双侧病变或病变部位接近主动脉分叉，应准备双侧股动脉穿刺。

导丝无法通过闭塞病变段是介入治疗失败的主要原因[8]。开通方式包括经股动脉逆行开通和经肱动脉顺行开通 2种。造影下，循导管交换导丝，导管，顺行或逆行沿动脉方向缓慢进行开通，如遇阻力，可缓慢回撤，调整透视角度和导丝方向后再行开通，直至导丝穿过闭塞段的动脉，如果逆行开通时导丝无法回到真腔，可经肱动脉顺行开通闭塞动脉，再经股动脉鞘利用捕捉器将导丝抓出。

相对单纯血管成形术而言，支架植入术具有更高的远期通畅率及技术成功率且并不增加手术并发症，因此一直是主髂动脉闭塞的主要治疗方式。支架长度应覆盖整个病变全长。主动脉闭塞性病变一般镍钛合金自膨式支架。严重病变通常伴有髂总动脉起始处的病变，此时最好的治疗方式是应用对吻支架，根据病情决定是否同时应用主动脉支架。根据病变长度及类型选择合适的自膨支架或球扩支架，通常在主动脉分叉处病变同时钙化较重时选用球扩支架。在覆膜支架和裸支架的选择上，术后 5 年一期通畅率覆膜支架高于裸支架；严重主髂动脉闭塞症患者，覆膜支架的通畅率高于裸支架[9]，但覆膜支架费用较高，且因需要更大的鞘管而增加了穿刺点出现并发症的几率。

在主髂动脉闭塞性疾病的治疗中，经静脉应用溶栓药物已经很少见，应用导管溶栓术使药物作用于病变部位，被认为是有效的辅助治疗方法，对于一些局限性重度狭窄或闭塞的基础上继发形成长段血栓的患者，可以增加主髂动脉闭塞的开通率，及降低腔内治疗过程中远端动脉栓塞的风险［10］。 邻近肾动脉的主动脉闭塞，应首先选用左肱动脉入路的导管溶栓术，但溶栓时长不应超过 48 小时[11]。 机械性血栓清除术因为可能会增加血栓栓塞的发生率而较少应用，一般只是在患者有溶栓禁忌或不能耐受时应用。

是将介入技术和开放手术有机结合的技术，用于治疗较严重的主髂动脉闭塞患者[12]，杂交手术术中可先行介入探查，根据探查情况决定手术方式，一般使用球囊扩张或支架置入开通主髂动脉，再依据远端流出道情况使用内膜剥脱术或旁路转流术；也可先行动脉内膜切除术或取栓术，再处理主髂动脉病变及其他节段病变[13].当髂外动脉狭窄累及股总动脉时，同时行股总动脉内膜切除术可安全有效的增加治疗长度且不增加支架植入术的失败风险，而且因为此术式可改善髂动脉流出道对通畅率也有提高[14]。此外，一些病人其病变超过股动脉，对此类病人应在流入道病变得到治疗后根据其恢复情况来决定是否需要行下肢动脉的旁路手术。

随着腔内技术的发展，越来越多的主髂动脉闭塞症可以通过腔内治疗取得满意的疗效。对于主髂动脉闭塞性病变，介入治疗均可作为首选治疗方案，开放手术治疗则可作为辅助治疗方案。对于复杂的主髂动脉闭塞，也可选择杂交手术治疗。但对于腔内治疗失败者、 平肾动脉腹主动脉闭塞病变、肾功能不全或造影剂过敏者，开放手术仍具有一定优势。总之，在治疗中需血管外科医生应综合考虑患者的一般身体状况、并发疾病、病变部位、长度等，确定合适的个体化治疗方案。

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