下肢静脉曲张手术方法综述

传统手术的“去”与“留”

传统手术的优劣

经典术式大隐静脉高位结扎抽剥术，解剖暴露大隐静脉主干与股静脉移行处，切断大隐静脉五大属支并距移行处约0.5 cm离断结扎主干，远端置入抽剥器将主干完整抽出至内踝。

优势：取出病变大隐静脉；解除交通静脉的反流；降低二次手术的机会。

劣势：创伤大；活动受限；切口不美观；损伤隐神经。

传统手术的改良

1、改良的要点：腹股沟切开大小；属支的处理与否；膝下段曲张静脉点式剥脱。

2、血管超声技术是一杆“秤”：大隐静脉存在反流并且累及足踝的患者，推荐进行主干全程抽剥，并且推荐采用内翻式剥脱技术。其余患者则只需抽剥至膝下约5 cm处，小腿段再根据病情酌情处理。无大隐静脉反流或仅为阶段性反流者，可保留主干不予抽剥[3]。大隐静脉直径大于15 mm或主干存在扭曲等情况的患者，仍推荐进行高位结扎抽剥术。

3、传统手术器械进步：高分子材料抽剥导管新型抽剥；精细尖头血管钳及静脉钩。

传统手术存在的必然性

在正视经典术式的相关并发症的基础上，结合我国现阶段的医疗卫生条件，经改良的静脉曲张传统手术凭明确的疗效、较低的并发症及低廉的价格，仍有其不可替代之处，尤其是在联合应用各类微创手术方式时，更是体现了个体化治疗的理念。

现有新技术层出不穷

泡沫硬化剂闭合术1、常见不良事件：

（1）局部不良事件：色素沉着、局部硬结、浅静脉炎、皮肤溃疡；

（2）系统性不良事件：肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、全身性过敏反应等；

（3）误将泡沫硬化剂注入下肢动脉，引起严重后果。

2、硬化闭合更适合用于直径较细的病变血管：（1）毛细血管扩张；（2）网状静脉；（3）局限性曲张血管团；（4）直径＜3.5 mm的穿通静脉；

（5）联合其他手术。

3、泡沫硬化剂用于闭合大隐静脉主干：（1）需要严格掌握其适应证；

（2）一般研究认为病变血管的直径与术后静脉返流及再通直接相关，直径在6 mm以上者的复发率高于5 mm以下者。

4、单纯使用复发率高：为期5年的随访研究表明单纯泡沫硬化剂闭合术的复发率可高达31.5%，而同期激光闭合术为6.8%，腔内射频消融术仅5.8%。

腔内热闭合技术1、常见的腔内热闭合技术：射频消融闭合术；腔内激光闭合术；腔内微波闭合术。

2、腔内热闭合技术工作原理：利用不同的物理机制在静脉腔内释放热能量，使管腔收缩并快速纤维化，达到闭合病变血管的手术目的。

3、腔内热闭合技术的优劣：这类新技术的优点是创伤小、恢复快、操作便捷、程序可控，但也存在皮肤灼伤、浅静脉血栓以及隐神经损伤等并发症。

未来新技术的展望VenaSeal? closure system（VSCS）

VSCS装置包含了氰基丙烯酸盐粘合剂（CAG）及输送系统，操作相对简易，适用于日间手术。值得注意的是静脉封堵治疗在手术中无需使用肿胀麻醉，术后无需使用加压治疗。欧洲的一项前瞻性多中心研究表明：采用CAG治疗大隐静脉反流在12个月的闭合率高达92.9%，同时VCSS评分与AVVQ问卷结果均得到改善[4]。与腔内射频消融相比，CAG在治疗大隐静脉反流时1年期的闭合率无明显差异，分别为97.0%与97.2%[5]。

ClariVein?

同时利用机械与化学方法进行腔内消融的装置，由头端可进行高速旋转的导丝及可关注硬化剂的导管构成。与单纯使用硬化相比，该技术可以增强硬化剂对静脉壁的渗透，在破坏内皮层的同时可以损伤中膜，达到更好的闭合效果[6]。可以安全地应用于小隐静脉及膝下段大隐静脉的治疗，尤其对溃疡周边的滋养静脉尤其有效[7]。严重并发症的发生率极低，被纳入的10项Cohorts研究中，神经损伤的比例仅小于0.2%，并且2年与3年的治疗成功率高达91%与87%[8]。

Varithena?

灌装泡沫硬化剂，可以在手术中直接提供氧气与二氧化碳混合制备的聚多卡醇微泡沫（PEM）。其平均泡沫直径约100 μm，且均不大于500 μm，每1 mL微泡沫含有1.3 mg的聚多卡醇，更好的稳定性和聚合性。1支灌装泡沫硬化剂可提供治疗3～5名患者，且需在启封后的7天内使用完毕。

总 结

传统大隐静脉高位结扎抽剥术存在技术局限性，经改良的静脉曲张传统手术在实际临床中仍有其不可替代之处。近年来，随着技术的进步，针对下肢静脉曲张目前在手术的新技术层出不穷，泡沫硬化疗法、静脉内激光闭合以及射频闭合等微创手术方法正逐步取代传统手术。新的产品和技术仍在不断升级研发中，未来静脉曲张的治疗还将有更多可能性。