医学科普——读懂B超，慧眼识瘘（梨状窝瘘）

读懂B超，慧眼识瘘（梨状窝瘘）

广东省人民医院&广东省医学科学院

头颈五官疾病诊治中心

颌面咽喉头颈外科

陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室

在梨状窝瘘的临床诊断中，除却典型的病史（继发于急性上呼吸道感染后的颈深部间隙感染，如：急性化脓性甲状腺炎、甲状腺及周围脓肿……）、症状（反复发作的下颈部肿痛、溃破流脓）和体征（下颈痛性肿块、局部切开引流导致的疤痕......)，影像学检查是不可或缺的。然而，或许是对直观图像的偏好，或许是对超声声像的不熟悉，在诸多辅助检查中，B超的选择、使用和解读往往被罔顾，甚至忽视。本篇将结合临床实战、透过B超的视角，解析不同年龄段、不同炎症期、不同治疗阶段的梨状窝瘘表现。

《B超是诊断梨状窝瘘的有效手段》

案例一:

去年8月，我接诊了来自安徽安庆的一个13岁男孩小巍。孩子在过去6的时间里反复发生左下颈部的肿痛，每次打针吃药后，颈部的红肿热痛总能自然消退。

接过妈妈准备的一打病历资料，让我感到惊讶的是，过往6年里，当地不同医院的医生每一次都不约而同地选择了CT平扫，而且检查时间点竟然都在炎症消退后，结果均无异常发现。因此，虽然患儿患病多年，可诊断还是模棱两可，家人更是丈二和尚摸不着头脑。

2018年6月，疾病再一次发作，家人带着孩子到上海求医。最终，唯一的一次B超检查的描述如下：

1. 左侧甲状腺中上极腺体内、外侧缘及颈动脉鞘内侧之间，可见不均质低回声囊性病灶，有压痛及波动感，范围约3.2cm×2.5cm，边界不清，形态不规则，病灶穿透胸锁乳突肌中下段与颈前肌群的间隙延伸至皮下。

2. 其内可见回声不均，透声差的液性区，以及浮动的点、片状气体强回声。

3. CDFI：病灶内部未见血流信号。

4. 诊断：左侧甲状腺及周围脓肿，考虑梨状窝瘘。

专家点评:

在上述案例中，我们可以发现：第一、医者在影像选择时，确实存在个人偏好；第二、炎症不同时期的影像检查可能左右诊断（此处需抛却诊断水平的影响）。第三、B超可胜任梨状窝瘘的诊断、炎症感染病灶的范围、与甲状腺及邻近脏器（喉、气管、颈鞘、肌肉等）的关系。

梨状窝瘘继发的颈深间隙感染可有不同的表现形式，与病程、累及部位和蔓延途径有关，典型B超表现如下：第一、超声可见感染灶局限于甲状腺中上极腺体内，也可走行颈总动脉前内侧与甲状腺上极外侧缘之间，甚至穿透颈前肌层延伸至皮下（炎症感染波及范围和程度与梨状窝瘘瘘管的走行相关）；第二、甲状腺左侧腺叶上极区域内的气体回声，是超声诊断梨状窝瘘合并感染的特征性表现；第三、彩色多普勒显示病灶内未见明显血流信号。第四、炎症静止期，超声可见梨状窝底部-甲状软骨下角-甲状腺上极之间的“J”瘘管回声。

必须强调：炎症静止期，炎症可完全消退、瘘管闭合，此时甲状腺B超影像与正常无异；局部或可形成结节，与甲状腺腺瘤、甲状腺癌形态相似，极易误诊。

《B超诊断胎儿和新生儿梨状窝瘘的有效手段》

案例二：

广东江门的高龄孕妇李小姐（36岁）怀孕30周，B超发现胎儿左颈部有一个5.3cm×4.8cm的巨大囊肿。因怀胎不易，焦虑万分，度娘搜索后慕名来诊。综合B超结果，我告知胎儿宝宝的颈部囊肿可能为左侧梨状窝瘘所致，并建议观察至生后再微创治疗。

孕38周李小姐剖腹产诞下一男婴，婴儿满月后旋即接受颈部囊肿切开引流和经口内镜CO2激光烧灼，顺利康复。

专家点评：

胎儿及新生儿时期梨状窝瘘相对少见，多表现为无痛性的颈部囊肿，当囊肿巨大可产生呼吸困难（压迫喉气管）和吞咽困难（压迫下咽食管）。

针对此期的影像选择，固然可以考虑CT或MRI，但是对于大腹便便的孕妇和新生儿，CT存在辐射风险，MRI检查时间又比较长，且两者的费用比较高昂，不如B超的安全、经济、便捷和可重复。

胎儿及新生儿梨状窝瘘的B超表现为颈深部喉气管旁巨大囊肿（单房、壁厚、囊液浑浊），囊液的来源可能与胎儿咽入过多的羊水有关。新生儿出生后开始啼哭、呼吸和吞咽，气体经梨状窝瘘内瘘口进入囊肿，B超可见特征性改变——液气征象，表现为囊肿边界清晰、类圆形、透声可，囊内探及无回声（液体）及带状强回声（气体）。

《B超可作为梨状窝瘘术前准备的有效评估》

案例三：

山东聊城的小妍因“反复左下颈肿痛流脓18年”，辗转多地多院，先后诊断为颈部脓肿、颈部淋巴结核、颈段食管憩室、甲状腺癌等。青葱岁月里满是不计其数的切开引流和手术的痛苦记忆。

孩子妈妈通过网络平台的图文问诊向我咨询，仔细审阅20几份资料后，我给出了左侧梨状窝瘘的判断。

病因真相大白，本应开心，可妈妈还是忧心忡忡。原来自从末次手术失败后，颈部伤口迟迟未愈，流脓已半载。

考虑孩子身处异地，往返奔波不易，我建议他们在当地消炎抗感染治疗，同时采用B超评估局部炎症的改善情况。终于在治疗1月后，小妍如约手术。妈妈说，这是这么多年来孩子最期待的一次就医。

专家点评：

无论是颈部开放性术式，还是经口内镜烧灼术式，梨状窝瘘的最佳手术时间是炎症感染控制以后1-2个月。理由便是：炎症静止期手术可显著降低并发症（如：出血、感染、神经损伤等）和复发率。

于是，有些家长问，是不是外面的伤口长好了，就可以手术呢？当外在炎症（红肿、破溃、流脓、压痛等）改善时，浅表的风平浪静可能仅是一番假象，内在的尚未吸收的脓肿仍然可以暗流涌动。因此，简易的目测，尚不足以精确判断。

那么，是否有更好的评估手段？当然是影像！对于已经明确诊断的患者的手术时机评估，如果再次实施CT或MRI，有过度检查之嫌，此时性价比最高的选择的便是B超。

《B超可作为梨状窝瘘内镜烧灼术后内瘘口已闭合患者的随访手段》

案例四：

"陈主任，我们家的孩子做了内镜烧灼，经您复查，内瘘口已经闭合，这种情况是否还需要定期随访，采用什么方式？"

远在西南边陲的云南哈尼族彝族自治州的5岁女孩小蟪，2年前在我院确诊梨状窝瘘，经过内镜烧灼治疗后，瘘口已闭合。可是“一朝被蛇咬，十年怕井绳”，爸爸的担心是人之常情。

在我的建议下，每隔一年半载，孩子均在当地复查甲状腺B超，每每“未见异常”的诊断报告总让爸爸安心落意！

专家点评：

尽管内镜烧灼术式具有术时短、创伤小、可重复、颈部无疤痕、并发症少等优点，已逐渐成为梨状窝瘘治疗的首选方法。但是，这一术式的原理决定了内瘘口闭合后，位于甲状腺中上极腺体内部残留的闭合性窦道可能继发囊肿或感染。这也意味着内镜烧灼术后内瘘口已闭合的梨状窝瘘患者依然需要定期随访。

那么，什么才是性价比最佳的随访手段呢？显然，由于内瘘口已闭合，下咽造影、电子喉镜等检查已无用武之地；而MRI和CT费用较高，后者还有电离辐射副作用，也不适宜作为儿童患者的常规随访手段。毫无疑问，具备实时动态、经济简便、安全无创、可重复等特点的B超是最佳选择。

【结语】

B超请借我一双慧眼，把这混沌、纷扰看个清清楚楚，明明白白，真真切切，让梨状窝瘘无处藏匿！

附：如需了解梨状窝瘘的相关知识，可参考以往的科普文章（《匠心所致，不能？可能！（一例复发性梨状窝瘘）》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术前篇》、《先天性梨状窝瘘有问必答：手术篇》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术后篇》、《守得云开见月明，梨状窝瘘颈部开放手术可以按图索骥了》、《跨越1300多公里，他终于找到了能治好儿子的大夫！》、《鳃裂畸形手术岂可止于病灶的简单挖除？》、《“窦娥冤”，不是所有的颈深间隙感染都源自梨状窝瘘！》等。

End

文：陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室

广东.广州

2019年8月14日

（FMTSS）

致谢：感谢广东省人民医院&广东省医学科学院影像医学部超声科从淑珍主任对本篇科普的专业建议和审核。

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