膝关节镜

第一节 膝关节镜

关节镜最多用于膝关节疾病的诊断和手术。关节镜技术在关节内病理诊断和治疗中极具价值。

用关节镜可评估膝部疾病的临床检查、实验室检查、Ｘ线检查、MRI及其它诊断方法的准确性。Johnson对临床印象和术后诊断进行了比较，发现一大部分病人增加了很多其它的诊断，有些诊断与临床印象完全不同。在229例被认为是内侧半月板撕裂的病人中，经关节镜检查证实只有内侧半月板撕裂的仅占21％，合并有其它诊断的占23％，诊断完全不同的占56％。在被诊断为内侧半月板撕裂的膝关节中有5％被发现有漏诊的外侧半月板撕裂。而在被诊断为前交叉韧带损伤的病人中仅有10％不伴其它明确的损伤，在全部前交叉韧带撕裂的病人中70％伴有半月板撕裂。Curran和Woodward分析了396 例膝关节镜病例，发现总的临床诊断准确率仅为71％。诊断性关节镜检查使诊断准确率增至 97％。

Noyes等报告在因急性外伤性关节内出血而行关节镜检查的膝关节中，72％有不同程度的前交叉韧带损伤，而这些膝关节的应力试验有许多是阴性或可疑阳性的。DeHaven以及Gillquist和Hagberg也证实，在因急性外伤性关节内出血而早期进行关节镜检查评估的病人中，前交叉韧带撕裂和其它关节内紊乱的发生率很高。

关节镜检查应被视为一种辅助诊断手段，应与详细的病史，全面的查体和合理的X线检查结合起来使用。只能将它作为临床检查的辅助手段而不能代替全面的临床检查。随着对肢体检查的日益熟练，同时采用更为精确的辅助检查，包括MRI，我们已很少进行单纯的“诊断性关节镜检查”，而是在检查前向患者详细说明各种可能施行的手术方案，在全面的关节镜检查同时，施行最终的手术治疗。

关节镜的基本原则、设备、适应证、禁忌证和并发症见第47章。

一、基本诊断技术

（一）总则

可在关节镜手术或在关节切开手术前进行单纯的诊断性膝关节镜检查。局麻、脊髓麻醉或全麻均可。如果仅用于诊断，在病人配合的情况下，尤其是术者具备熟练的关节镜技术时，可采用局麻。如果在诊断性关节镜检查之后还要进行关节切开术或关节内手术，除非有禁忌证，否则应使用全麻。选用脊髓麻醉时，如手术时间较长（超过1小时），止血带可能会使病人难以忍受。因此，除非有特殊的禁忌，最好采用全麻，特别是缺乏经验的医生。

关节镜手术应在手术室中于严格无菌条件下进行。这种手术的严格性不容轻视。尽管感染等并发症少见，但如果刷洗、消毒、铺单时或在使用冲洗液、关节镜及器械时粗心大意均可导致关节内感染，产生的破坏与关节切开手术一样。关节镜设备的无菌以及使用防水关节镜用手术衣和防水大单是关键。将关节镜术区远、近端的肢体封闭起来，术区用皮肤膜（Dura Prep）或用浸碘单子覆盖能减少感染机会。

洗手护士用一个大的台子放器械。台子放在她使用方便的部位，通常是在手术膝的同侧。于病人大腿上部在手术台上方安置Mayo架，常用的器械放在架上。电线和光缆连接到相应的电（光）源上，然后放在边台上。灌洗袋悬吊在手术台头侧的输液架上，高于病人4～5英尺。 用关节镜泵可以使经关节镜套管或单独的套管流入的灌流液保持通畅并保持恒定的压力。使用这种泵可以免去止血带，从而可在局麻下进行手术，主张使用这种泵的医生声称它减少了冲洗液的用量，因为压力感受器能使流量保持在关节扩张所必须的限度内。

止血带绑在大腿上，但除非出血妨碍观察，否则在进行诊断性关节镜检查时不充气。止血带充气会使滑膜和其它带血管的组织变白，给诊断造成困难。应在止血带不充气和关节内静水压低的情况下对半月板的血管分布和愈合的可能进行评价。在急性外伤时或医生预计关节内手术较为复杂时，可在驱血后将止血带充气。

无论是诊断还是治疗操作，都要对膝关节施加应力以打开不同的关节室，可以通过助手、加垫的侧方柱或市售的下肢固定架进行加压（图48-1）。

由助手施压会出现疲劳和用力不均等问题，这是效果最差的方法。固定在手术台边缘加垫的外侧柱，在膝关节伸直或接近于伸直时可施加有效的外翻应力，但不能控制旋转。市售的大腿固定架是最有效的，但必须记住它存在一些潜在的危险。在使用下肢托架以便很容易地施压和打开关节室，尤其是后侧室时，在一定程度上，这些装置会妨碍经过上方入口在髌股关节内进行操作，同时必须注意大腿支架潜在的止血带作用，对于骨质疏松者肢体被牢固固定后可因过度应力导致骨折。我们使用下肢固定架没有发生任何问题，我们认为它能控制关节和施压的优点远远大于它的缺点。

图48-1 固定在标准手术台侧梁上的市售下肢固定架，气囊止血带放在此架的内部。

（二）体位

麻醉成功后，如需要则安置止血带和下肢固定架，将从踝到止血带的肢体彻底刷洗和消毒，与关节切开手术相同。目前有非常好的与关节镜配套的市售无菌巾，用它可以将足和小腿及止血带和固定架下方的大腿远端部分独立出来（图48-2）。术者和助手也配有防水手术衣以防污染。

图48-2 防水大单和中央的橡胶开口使未消毒的大腿近侧与术野隔离。

病人可取仰卧位，将已消毒包好的肢体以一定的角度放置于手术台的外侧。使用下肢固定架或侧柱时，医生可站在外展的腿的内侧，把病人的足和踝放在医生的髋和髂嵴处，医生外侧足将踩一脚凳，这样能帮助维持病人足的正确位置（图48-3）。这种姿势可以解放医生的双手，而且医生只要将患者的腿在腿架内稍加倾斜就可使腿外翻。此操作可打开内侧间室以便进行检查和探查。当病人仰卧时，如检查外侧间室则需要助手将患肢维持4字形。

图48-3 A，平台式手术操作，医生和助手站在手术台旁。B，折台式手术操作，医生坐位，将用消毒单包好的患者小腿和足放在术者膝上。C，医生应穿环绕腰部并延伸至小腿远端的防水消毒手术衣。D，使用下肢固定架后，医生一般站在病人外展下肢的内侧，外侧的腿踏在小脚凳上，将病人的踝放在医生的髋和髂嵴部位。

病人也可以仰卧在标准手术台上，膝关节位于手术台远侧折叠处稍远一点。放下床脚，双下肢90°下垂（图48-4）。对侧肢体应垫好以防止受到压迫。屈曲床的中部使髋关节屈曲，以消除对股神经的牵拉，同时使腰椎放平。有些医生倡议包裹健侧肢体以减轻静脉郁滞。也可把健侧肢体固定在支架上。放下床脚后，医生可以用自己的身体对患肢施加压力以打开关节的内外侧间室。医生站在患肢的内侧，把患者的足踝部放在自己髋和髂嵴部位，施加外翻压力打开内侧间室，变换位置，站在患肢的外侧并把患者的足放在医生的髋和髂嵴区，内翻施压就可打开外侧间室。

图48-4 A，在手术台上安装外侧支柱并垫砂袋，这样可以更容易地摆放患肢，并能在韧带重建中进行全范围的活动。B，采用折台式操作时，最好是屈髋并垫垫。使用弹性绷带或下肢固定架可防止静脉瘀血。