“渐冻人”的预后真的都很差吗？

冰桶挑战网红以来，“渐冻人”逐渐被大众所熟知，但是人们还是闻“渐冻人”色变。然而，自伟大物理学家霍金去世的病因被大众所知以后，人们对“渐冻人”经典的预后判断（3-5年病程）提出了质疑。近来越来越多的研究也提示，“渐冻人”的预后也不都是人们认为3-5年生存期，预后的好坏与疾病的临床表型、是否恰当治疗等有密切的关系。今天我们来认识一种预后较好的“渐冻人”临床表型：连枷臂综合征。

连枷臂综合征（flail arm syndrome，FAS）是肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）的良性临床变异型，占运动神经元病的5％-10％，主要表现为缓慢进展的双上肢近端为主的肌无力及萎缩，以双侧不对称起病多见，病程相对缓慢，症状局限在双上肢时间长，早期球部及双下肢不受累或轻度受累，预后相对较经典的ALS好。临床上正确识别，及时到位的与患者沟通病情及预后，减轻患者心理负担，赢得战胜疾病的信心。

我们还是先看一个病例：

患者男性，73岁，主诉“双上肢无力1年余”。1年前无诱因出现左手指无力，持物时阵发性痉挛，持续时间3-5秒，劳累、遇冷加重，未予治疗。8个月前左手无力症状，精细动作受到影响。6个月前右手亦出现无力，端碗受到影响，拿筷子尚可，症状呈进行性加重，服用甲钴胺、维生素B1及中药治疗，症状仍呈进行性加重。3月前左侧上肢近端也感到无力，肩膀上抬费力。病程中无肉跳，无肢体麻木，无大小便障碍。查肌电图示（2019-04-11）：四肢感觉运动神经传导速度正常，双上肢及胸段椎旁肌活动性失神经损害，不除外前角病变（见图1）。

为进一步明确病因，腰穿行脑脊液查神经节苷脂抗体谱：抗-Sulfatide抗体IgG阳性，血副肿瘤综合征抗体、甲状腺激素及抗体、自身免疫抗体均正常。给以营养神经药物治疗。1个月前症状较前加重，双侧上肢近端均感无力，脱衣服受限，上肢力量吃饭时不能将食物正常送到口中，左手指仍偶有痉挛。复查肌电图示（2019-08-07）：右侧正中神经、双侧尺神经运动传导波幅降低，左侧正中神经出现重复性F波，右侧正中神经F波出现率下降，左侧第一骨间肌、双侧伸指总肌、左胫前肌、胸椎旁肌可见异常自发点位（见图2）。

既往有高血压病史10余年，服药降压药后血压控制在140-145/80-85mHg左右。

神经系统查体：意识清楚，言语流利，高级智能活动正常。颅神经无异常。无舌肌萎缩和纤颤，唇反射、下颌反射阴性，胸锁乳突肌肌力正常，双上肢冈上肌、冈下肌、三角肌肌力4级，肱二头肌、肱三头肌肌力3+级，前臂肌、手部肌力均为3级，可见手部小肌肉、肱二头肌、三头肌肌肉萎缩。双上肢腱反射（++），胸肌反射（+），双侧霍夫曼征阳性，腹壁反射（-），双下肢腱反射（+++），双侧巴氏征阴性。深浅感觉无异常，共济运动无异常。

结合患者老年男性，进行性加重病程，同时累及上、下运动神经元，而且感觉系统无受累，肌电图广泛神经元性损害，符合运动神经元病诊断。根据1998年修订的El-Escorial诊断标准，颈、胸、腰骶3段同时出现上、下运动神经元损害的证据，符合确诊的运动神经元病，同时相关辅助检查也排除了ALS-mimic。该患者以双上肢受累为主，没有下肢和球部症状，支持FAS。经典FAS上肢近端受累严重，但是临床上部分患者上肢远端受累较重，波及近端较轻，但是较长时间（12个月）不累及下肢和球部，往往也归属FAS的诊断范畴。

我们复习一下FAS的临床特点和诊断标准，以提高对该病的认识。

FAS于1998年Hu等正式提出。认为FAS与Vulpian在1886年和Gower在1888 年书中所提的Vulpian-Bernhart型或者肩肱型极为类似。其临床特征为显著性对称性双上肢近端为主的萎缩积无力，特别是以冈上肌、冈下肌、三角肌等上肢近端肌肉萎缩为主。在疾病早期相对长的时间内球部和下肢肌肉受累轻微。

FAS诊断标准：

（1）临床上具有显著的进行性发展的上肢下运动神经元体征；

（2）在病程中可出现上肢的病理反射活跃，但不能伴有上肢的肌张力增高或者肌阵挛；

（3）在上肢下运动神经元体征出现12个月以内不能出现临床上明显的下肢或者球部的下运动神经元体征；

（4）仅有上肢远端的无力或肌萎缩而不具备上肢近端受累的病例不能诊断为FAS。

FAS鉴别诊断：

在临床上，FAS首先要与脊髓型颈椎病相鉴别，FAS的患者一般均同时合并有颈椎退行性改变，容易造成误诊。可通过是否有球部、胸、腰骶区域临床或临床下（神经电生理）下运动神经元症状和体征，是否合并有感觉障碍和括约肌障碍相鉴别。而FAS的上运动神经元的症状和体征可与以下运动神经元损害为主的疾病如脊肌萎缩（spinal muscular atrophy，SMA）、多灶性运动神经病（multifocal motor neuropathy，MMN）、Kennedy病、单克隆丙种球蛋白血症等相鉴别，同时需进一步行SMN基因、雄激素受体CAG、节段性运动传导速度、血免疫球蛋白等检测明确诊断。另外，根据FAS特殊的肌肉萎缩部位和神经肌肉活检的病理检查结果与线粒体肌病、包涵体肌炎（inclusion body myositis，IBM）等特殊肌病相鉴别。上述疾病均为可治性疾病，因此诊断 FAS时需仔细鉴别。

根据各研究报道总结FAS临床特征如下：

①FAS好发于50-60岁中老年男性，男女性比例约4-10：1，明显高于ALS的1.5：1。

②主要临床表现为进行性对称性双上肢的肌无力及萎缩，以冈上肌、冈下肌、三角肌等上肢近端肌肉为主，疾病早期相当长的时间内球部和下肢肌肉不受累或轻度受累；由于三角肌、冈上肌、冈下肌、胸锁乳突肌和小圆肌明显萎缩无力而出现肩部下垂，双上肢呈旋前位，松弛垂放于躯干的两侧，这种特殊姿势命名为“桶人综合征”。“连枷臂”也是一个形象的称谓。

③FAS患者首发症状多样，早期易被误诊。有研究提示76％患者以不对称的双上肢远端或远端及近端均受累起病，24％患者以近端肌无力起病（3％患者以双侧对称起病）。有研究表明以右上肢起病多见，原因可能与大多数人为右利手对无力症状相对敏感有关。

④FAS临床症状个体差异较大，上肢的下运动神经元体征多明显，下肢也可出现上运动神经元损害体征，但与经典肢体起病ALS同一节段上下运动神经元均受累的特点不同。

⑤FAS临床进展相对缓慢，临床表现局限在颈部的时间较长，从发病至第2个脊髓节段受累的平均时间（34.3个月）较ALS（12.3个月）长；从第2至第3个脊髓节段受累的平均时间为13.9个月，与ALS（10.6个月）比较差异无显著性；从发病至需要呼吸机辅助通气的时间，FAS患者（61.6个月）较以肢体 起病ALS（26.7个月）明显延长，早期诊断困难。