胸长神经阻滞

胸长神经阻滞(Long Thoracic Nerve Block)

胸长神经由C5、C6、C7神经根前支所构成，管理前锯肌的运动。前锯肌的痉挛可用胸长神经阻滞来治疗。上海市东方医院疼痛科王祥瑞

胸长神经由颈5～7神经根出椎间孔后合成，肩胛背神经常常与起源于颈5神经根的胸长神经支合干，合成后一起在中斜角肌内穿入斜行向下，穿出中斜角肌后肩胛背神经与其分开，走行过程中未穿过前中斜角肌间隙、继续下行与颈6发出的胸长神经支的神经支合干后下行，在锁骨水平与颈7发出的胸长神经支合干后紧贴胸壁继续下行，走行过程中未穿过胸小肌间隙及肋锁间隙，于腋窝内侧壁的前锯肌表面下行支配前锯肌。

前锯肌位于胸廓的外上方稍后，具有多个起点。起于胸前部肋骨2～8肋，分为上、中、下3部分，其中上部分，附着在第1、2肋骨上止于肩胛骨脊椎缘全长，肌纤维近于横行；中部，附着在第3、4肋骨上；下部附着在第4～8肋骨上，有7～11个肌齿，肌纤维方向以肩胛骨下角为中心向前呈放射状排列，因此前锯肌的作用是在前推运动中牵拉肩胛向外远离脊柱，并使其紧贴胸壁。

易卡压部位：胸长神经起源于C5-7神经根，由于胸长神经穿过中斜角肌(在C5起点)的腱性纤维组织，因此当中斜角肌劳损、无菌性炎症或肌肉痉挛时可导致起源于C5神经根的胸长神经支卡压。由于肩胛背神经和起源于C5神经根的胸长神经在起始部常合成干，所以两者可一同在干处被卡压。

胸长神经-前锯肌异常同时伴有同肌节支配区神经电生理检测异常，考虑为神经根部病变；胸长神经一前锯肌未见异常。但是，伴有不同神经支配区神经电生理检测异常可根据神经分布判断周围神经卡压的存在，仅胸长神经．前锯肌异常，其他同一肌节支配区未见异常者，为单一胸长神经卡压。由于胸长神经穿过中斜角肌的腱性纤维组织，因此当中斜角肌因各种原因导致劳损、腱性纤维组织异常增生、无菌性炎症或肌肉痉挛时可导致胸长神经卡压的可能。胸长神经-前锯肌的神经肌电图检测对确定神经根性颈椎病患者具有十分重要的价值。

胸长神经阻滞适应证：前锯肌痉挛所致的腋窝下方、侧胸壁疼痛治疗。

措施

1、阻滞前详细询问病历，与其它原因所致的疼痛进行鉴别。检查：用翼状肩胛试验观察前锯肌(Serratus anterior muscle)肌力，所谓翼状肩胛是指在前锯肌麻痹时，让被检者作推动墙壁动作，此时患侧肩骨向后方突出。这种翼状肩胛，在用上肢推动墙壁动作时明确地出现。为排除没有肋骨骨折，事先做胸部X线拍片。

2、操作：不垫枕头，仰卧，抬头部显露胸锁乳突肌，使之容易触知。用检指触知胸乳突肌后缘，放下头部，松驰颈部肌肉。在胸部队乳突肌侧方，用食指和中指确诊前斜角肌、斜角肌肌沟、中斜角肌。将附上神经刺激器的22G、3cm长的阻滞针，对中斜角肌长轴相平行地刺入皮肤。穿刺点在C6水平紧靠上方、环状软骨水平。由助手确认并观察神经刺激器刺激所致的收缩最大的位置上，固定穿刺针，行抽吸试验，注入5ml局麻药(如1%利多卡因或0.5%布比卡因)。

3、为评估涉及运动机能的阻滞效果，检查阻滞后前锯肌肌力。当肌力减弱时可见到肩钾骨内侧面突出于被侧正中方向的翼状肩胛和肩下垂(Shoulder drop)，不能进行90度以上的上肢外展。如果用肌电图检查时，由于前锯肌的神经支配被阻断，确认功能消失。还让病人缓慢进行伸展运动，可见不发生痉挛。如果仍无镇痛效果，可再次进行阻滞或查找其他可能的原因。

合并症：邻近神经被阻滞，例如，颈浅丛阻滞、肩胛背神经(支配棱形肌、肩胛锯肌)阻滞，局麻药反应等。