膜周部室间隔缺损大小及分流情况与 自然闭合关系研究

目的：根据回顾性资料分析膜周部室间隔缺损（PMVSD）大小及分流情况与自然闭合的关系。

方法：收集2001年9月至2006年12月在上海新华儿童医院及上海儿童医学中心门诊接受心脏超声检查并进行随访的1873例PMVSD患儿的缺损直径、缺损处分流情况、膜周部瘤样组织（ATVMS）形成情况及随访结果，了解PMVSD自然闭合率及闭合年龄。对于分流非弥散者计算分流比值（分流口直径／缺损直径），研究缺损大小、缺损处分流情况及分流比值与自然闭合的关系。

结果：PMVSD自然闭合率为18.3％，大多数发生在0－4岁。自然闭合者与未闭合者缺损直径间有明显差异（0.62±0.19cm vs 0.79±0.25cm,p＜0.001）。分流弥散者，其自然闭合率明显较分流非弥散者低（12.4% vs 27.6%，p＜0.001），随着年龄增高自然闭合率显著降低，且各年龄组自然闭合率之间有显著差异（p＜0.001）。分流非弥散者，分流比值与自然闭合可能性P的关系可用方程式：Logit(P)=0.797－4.554（分流比值）来表示，随分流比值增大，自然闭合可能性减低。

结论：本研究表明PMVSD缺损直径及分流情况与自然闭合具有重要相关性。对于分流非弥散者，随分流比值增大，自然闭合可能性减低。

室间隔缺损（ventricular septal defect ,VSD）是一种最常见的先天性心脏病，占所有先天性心脏病的20％－32％^[1]，并且具有较高的自然闭合率。其中，膜周部室间隔缺损（perimembranous ventricular septal defect,PMVSD）自然闭合率达到6%～50％^[2-8]。一般认为，膜周部瘤样组织（aneurysmal tissue of the ventricular membranous septum ,ATVMS）是PMVSD自然闭合或缺损减小的机制，如有形成标志着预后良好^{[5, 7, 9]}。国内外以往对缺损大小的研究，多限于对缺损直径或缺损面积与VSD预后的相关分析^{[5, 7]}，同时兼顾缺损大小及分流大小与VSD自然闭合趋势相关性研究尚未见报道。本研究对2001年9月至2006年12月在上海儿童医学中心及上海新华医院小儿心脏中心门诊接受心脏超声检查的PMVSD患儿1873例进行长期随访观察，旨在探讨PMVSD缺损大小及分流情况与自然闭合的关系，以进一步了解PMVSD自然闭合的临床特点。

资料与方法

一般资料

回顾2001年9月至2006年12月在上海儿童医学中心及上海新华医院小儿心脏中心门诊接受心脏超声检查并进行随访的PMVSD患儿1873例。所有患者均经病史、体格检查、彩色多普勒超声心动图检查明确诊断，其中1034例患儿为单纯PMVSD，839例患儿除PMVSD外合并简单先心病畸形，包括：卵圆孔未闭366例；动脉导管未闭（PDA）39例；继发孔型房间隔缺损（ASD(II)）310例；左上腔静脉残存21例；103例患儿伴有上述简单先心病中的两项或两项以上，但PDA及ASD(II)缺损直径均≤5mm。本研究病例中男1027例，女846例；初次就诊年龄半月至4岁（平均21.60±28.08月）；随访间隔为6月至2年，随访至2009年3月，最长随访时间为82月。在随访中如果发现存在如下手术指征的任意一点：（1）患儿出现严重心功能衰竭的症状，彩色多普勒超声心动图检查示存在严重肺动脉高压（肺动脉收缩压＞60mmHg）；（2）长期生长发育落后、易反复呼吸道感染、明显心功能不全症状，彩色多普勒超声心动图检查示存在持续肺动脉高压（肺动脉收缩压＞36mmHg）6个月以上；（3）随访2年心脏超声检查示VSD缺损直径无明显变化且患儿年龄已达学龄期；（4）因VSD继发并发症致左室流出道或右室流出道梗阻、主动脉瓣中度及以上反流者，均建议行VSD介入封堵术或外科手术关闭缺损。

方法

在配合或充分镇静的情况下，取患儿平卧位或左侧卧位，采用Hewlett-Packard Sonos7500、IE33超声仪器，选择频率适宜的探头，经剑下、心尖四腔以及胸骨旁四腔切面，根据我院先心病超声心动图检查常规，全面显示PMVSD及其周围组织形态，二维显像测量VSD直径；观察缺损处缺损处有无三尖瓣组织附着或假性室隔瘤形成，二维结合彩色血流显像测量实际分流口个数及分流口直径，多个分流口直径累积计算，对于缺损处无明显或有少量三尖瓣组织附着无法精确测量分流口直径者，定义为分流弥散。

VSD自然闭合诊断标准：临床诊断，生后典型的心杂音在随访过程中消失；超声心动图诊断，二维超声心动图检查无室间隔回声中断，彩色多普勒未显示穿隔血流或脉冲多普勒沿室间隔右心室面未测及异常高速血流。

统计学处理

所有初次就诊患者按随访结果分为自然闭合者、未自然闭合者，比较两组间初次就诊时的缺损直径及分流情况。对于分流非弥散者，计算分流比值，即分流口直径／缺损直径，运用Logistic回归分析，显示分流比值与自然闭合可能性的关系；对于分流弥散者，进一步按患者初次就诊年龄分为三组：0－1岁、1－4岁、4－8岁、＞8岁，并分析不同年龄组与自然闭合关系。计量资料采用均数±标准差，采用t检验；计数资料采用卡方检验，统计由SPSS17.0统计软件完成，p＜0.05有显著性差异。

结果

自然闭合率及自然闭合年龄

在本研究1873例患者中，343例经过随访检查证实自然闭合，总自然闭合率为18.3％，492例患儿经随访2-28月（平均23.8±15.9月，中位值21月）未自然闭合仍然随访中，1038例患儿进行手术治疗。本研究中所有确诊自然闭合的患儿中，闭合年龄最小1月，最大16.6岁，平均值39.8±30.9月，中位值32月。对所有自然闭合者的闭合年龄进一步观察发现，大多数自然闭合发生在0－4岁（247例，72.0％）；其中自然闭合发生在1－2岁69例，占自然闭合总人数20.1％。11岁之后很少有自然闭合。

二、膜周部室间隔缺损直径及分流情况与自然闭合关系

根据随访结果，对自然闭合者与未自然闭合者的缺损直径进行差异性检验，结果显示：自然闭合者与未闭合者缺损直径间有明显差异（0.62±0.19cm vs 0.79±0.25cm,p＜0.001）。根据初次就诊时患者缺损处分流情况分为分流弥散者（1144例，61.1％）及分流非弥散者（729例，38.9％）。分流弥散者，其自然闭合率明显较分流非弥散者低（12.4% vs 27.6%，p＜0.001）。

通过对分流非弥散者分流口直径的测量，计算分流比值，即分流口直径／缺损直径。运用Logistic回归分析，显示分流比值与自然闭合可能性（P）的关系，见方程式。结果表明：随分流比值增大，自然闭合可能性减低。

Logit(P)=0.797－4.554（分流比值） （方程式）

分流比值：分流口直径／缺损直径；P，自然闭合可能性

对于分流弥散者，分析不同年龄组与自然闭合关系。结果显示：0－1岁分流弥散者中有137例发生自然闭合，自然闭合率为16.1%；1－4岁组有仅有5例自然闭合，自然闭合率为2.2％；4－8岁组及＞8岁组均无一例自然闭合，经过卡方检验，p＜0.001，各年龄组自然闭合率之间有显著差异。分流弥散者各年龄组自然闭率比较见表1。

表1：分流弥散者各年龄组自然闭合率比较

注：a分流弥散者各年龄组自然闭合率比较p＜0.001

讨论

在国内外诸多报道中，由于受调查人群、随访时间、初次就诊年龄等因素的影响，PMVSD自然闭合率在6％－50％^[2-8]之间。本研究1873例PMVSD患者中，343例经过长期随访，经检查证实为自然闭合，自然闭合率为18.3％，略低于文献报道，这可能和本研究并非所有病例从出生后就开始随访、随访时间有限及研究所在单位的高转院接受率有关。

Krovets等^[10]认为在自然闭合1岁之内最易发生，10岁之后很少。Freek等^[8]报道1岁之后仍然能发生自然闭合，但自然闭合率逐年降低。本研究结果显示，PMVSD自然闭合年龄为1月～16岁，大多数发生于0～4岁(占72%)，11岁之后很少发生自然闭合，与上述研究结果基本相似。但本研究显示1～2岁发生自然闭合人数最多为69例（20.1％），这可能是由于Krovets等的研究包括肌部VSD，而其自然闭合发生时间要明显早于PMVSD；此外，本研究中所记录自然闭合年龄为就诊时确诊年龄，实际自然闭合可能略早于此年龄。但也有报道^[11]称26～31岁仍有自然闭合发生，但这一情况十分罕见。

国内外诸多文献对VSD自然闭合可能的机制及其影响因素进行了广泛探讨，得出的结论亦达成许多共识，包括缺损大小、部位、年龄、有无ATVMS形成、有无继发并发症等是影响自然闭合的重要因素，其中尤以缺损大小被认为是单纯VSD自然病程的主要影响因素。Gersony^[12]认为VSD大小是决定VSD患儿血流动力状态及病程转归的主要因素。杨可吟等^[13]的研究显示，随着缺损直径的增大，患儿自然闭合率逐渐降低，≥10cm者无一例发生自然闭合。本研究通过对自然闭合组及未自然闭合组缺损直径的比较发现，自然闭合者缺损直径明显小于未自然闭合者，证实缺损直径与自然闭合趋势有重要相关性。

然而，部分PMVSD因有ATVMS形成附着于缺损处而部分减小了缺损处的分流血流^[12]。因此，缺损直径并不能完全反映VSD血流动力学状态，还应该结合缺损处实际分流情况来判断VSD预后及转归。本研究中按PMVSD缺损处分流情况分为分流弥散者及分流非弥散者，前者自然闭合率明显低于后者（12.4% VS 27.6%，p＝0.000）。但对分流弥散者的分析结果显示，0～1岁分流弥散者仍有16.1％的自然闭合率，初诊年龄在1岁之后且分流弥散者自然闭合率显著降低，＞4岁无一例发生自然闭合。因此，对于分流弥散者，也不能武断的认为自然闭合可能性低，年龄小的患儿（0～1岁）分流弥散可能是由于膜周部瘤样组织正在形成因此无法精确测量分流口大小，如果继续随访可以发现随着年龄增长，瘤样组织逐渐形成，最终可以达到完全闭合。当然，如果较大年龄患儿（＞4岁）分流弥散自然闭合可能性极低，应当及时手术。

以往对缺损大小的研究，多限于对缺损直径或缺损面积与VSD预后的相关分析^{[5, 7]}，同时兼顾缺损大小及分流大小与VSD自然闭合趋势相关性研究尚未见报道。本研究对分流非弥散者的分流口直径进行测量，计算分流比值，即分流口直径/缺损直径，结果显示：随分流比值增大，自然闭合可能性减低。

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