肝门部胆管癌治疗困难在哪里系列五：门静脉栓塞：从龚自珍的《病梅馆记》说起

发表者：项灿宏人已读

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无锡的梅园是江南的赏梅胜地，当年在无锡读书时每年春天都会和同学阿香去那赏梅。在欣赏千姿百态的梅花时，脑子里总会想起清代文学家龚自珍的《病梅馆记》。作者说江浙的卖梅人为了求得高价，砍掉端正的枝干，培养倾斜的侧枝；除去繁密的枝干，摧折它的嫩枝；锄掉笔直的枝干，阻碍它的生机。

作者自然是托物言志，以梅议政，无可厚非。但是生活中这样的例子屡见不鲜，如当我们进入一个桃园，我们会发现所有的桃树并不是我们想象的那样高大，反而都是矮矮的，侧枝甚为发达，其中的道理不言自明。其实作为肝胆外科医生，我有时也需要像我老家的那些卖梅人一样，在术前对肝门部胆管癌患者的门静脉支要进行相应的预处理。

我们的门静脉将肠道的血液输送到肝脏，那些营养物质在肝脏这个大化工厂得到处理，所以门静脉是我们肝脏的营养血管。通过图1的门静脉造影我们可以看到，我们肝内的门静脉像树一样在肝内逐级分支。这是一棵生命之树，如果某支门静脉闭塞掉，相应的肝叶没有营养就会慢慢萎缩。

图 1门静脉造影肝内的门静脉支呈树状分布

前文说到，为了能够根治性切除肝门部胆管癌，越来越多的患者朋友需要接受大范围肝切除，但这样的手术死亡率很高，使得外科医生不得不缩小手术范围，导致手术治疗不彻底而患者能长期存活的甚少。在上世纪80年代，Makuuchi教授在临床上发现到有的患者胆管癌导致切除侧肝叶萎缩，预留侧肝叶肥大，这样的患者术后很平稳。由此想到，可否术前人工选择性栓塞掉预留肝脏的门静脉支呢（图2a,b）这一天才的想法用于临床后很快在世界范围内得以推广。

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作为Makuuchi教授的弟子，我在国内第一个发表了术前利用门静脉栓塞提高肝门部胆管癌手术安全性的文章。而后还利用核素显像技术，进一步研究了相关区域功能的变化。这是我们北京清华长庚医院肝胆胰外科的一个病例，从图3可以看到，栓塞后预定切除的肝叶萎缩，而预留的肝脏却变得肥大，该患者接受了围肝门切除联合扩大右半肝切除后顺利出院。