《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》刍议 ——兼论肺高血压的介入治疗

肺高血压（pulmonary hypertension, PH）是一组临床上异质性较大的疾病，可散见于心内科、儿科、风湿免疫科、呼吸科、心外科、消化科、血液科等。长期以来，大多数临床医师特别是基层医师对肺高血压的认识停留在“原发性肺动脉高压”（该术语现已不再使用）上，对肺高血压诊治进展知之甚少，延误患者治疗。近年来随着肺动脉高压靶向药物治疗进展以及国内广大肺血管病防治专家的大力推动，肺高血压已引起医疗界广泛重视，临床研究也取得很大进展。但由于疾病谱广，分布科室分散，临床表现复杂而特异性不足，一线临床医师诊治中仍有许多不规范之处，如靶向药物无论是剂量还是适应症均有不规范情况等。因此中华医学会心血管病学分会肺血管病学组适时而动，“十年磨一剑”，编写发表了《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》（以下简称《指南2018》）¹，对规范我国肺高血压防治意义深远。《指南2018》所涉及内容较多，本文拟就肺高血压防治队伍和基地构建，肺动脉高压药物治疗，特别是肺高血压介入治疗方面谈谈看法，希望能通过此讨论，对理解和贯彻指南有所裨益。

一．构建广泛的肺高血压防治队伍和肺高血压诊治基地

从《指南2018》肺高血压分类来看，临床多个科室均可能遇到肺高血压患者。尽管现在部分心内科、呼吸科和风湿科医生已经认识到肺高血压早期诊断和治疗的重要性，但是上述三个科室的更广大的医生、基层医师以及心外科、消化科、传染科、血液科等医师对肺高血压认识不足，临床上误诊、漏诊情况屡见不鲜。传统肺高血压防治基于肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）患者，我国PAH流行病学与西方人群存在差异，最常见病因为先天性心脏病，其次为IPAH和结缔组织病相关PAH。伴随着高血压、冠心病、瓣膜病及慢性肺病等流行，就我国整体肺高血压防治现况而言，应该扩展视野，关注左心疾病相关肺高血压和肺部疾病所致肺高血压等，这样才能唤起更多的临床医生对肺高血压防治的热情。PH累及人群广泛、临床科室众多，从婴儿到老人均可患病，诊断分类及评估比较复杂。缺乏专科经验的医师难以对PH患者进行准确临床分类和评估，建议临床医师接诊可疑PH患者后应及时转诊到地区肺高血压基地进行进一步鉴别诊断和评估。危重患者不宜转诊时，应邀请肺血管疾病专家指导诊治。其中北京大学第一医院等多个大型医学中心已成立了由心内科、呼吸科、风湿免疫科、影像科等学科为主导，血液科、消化科、心外科等参与的肺高血压MDT团队，值得全国综合性医院参考推广。

二．肺动脉高压的药物治疗

1995年静脉依前列醇上市，正式拉开了肺动脉高压靶向药物治疗的帷幕。其后口服波生坦和贝前列素、皮下或静脉注射曲前列素、吸入伊洛前列素等药物相继上市，彻底结束了我国肺动脉高压传统治疗时代。现在越来越多的靶向药物如安立生坦、他达拉非、吸入和口服曲前列素、马昔腾坦、利奥西呱、司来帕格等相继上市。2018年在国内上市的利奥西呱是目前唯一具有慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension，CTEPH）治疗适应症的肺动脉高压靶向药物，对于不合并低血压和反复咯血的患者可作为一线治疗药物。近年发表的多项临床试验结果显示，早期联合治疗相比单药治疗能减少患者发生临床恶化风险。因此在《指南2018》中，对第1大类PAH患者，除少数评估为低危或有潜在联合治疗风险的患者，绝大多数中危和高危患者均推荐进行初始联合治疗。高危患者不但应进行联合治疗，还应优先选择静脉或皮下注射的前列环素类药物维持治疗。结合循证医学证据和国内实际情况，安立生坦和他达拉非是一线推荐的口服联合治疗方案，而对于高危患者，则推荐静脉或皮下注射瑞莫杜林治疗。2018年我国第一个肺动脉高压领域仿制药——国产安立生坦在中国上市，预期肺动脉高压治疗药物价格将会大幅下降。

三．肺高血压的介入治疗

右心导管技术是PH诊断评估的关键技术之一，是确诊PH的“金标准”，是预后判断的重要指标，是开展肺高压相关介入治疗的基础技术。经过十余年的推广，开展右心导管检查的必要性和安全性已得到认可。尽管介入医师对导管操作很熟练，但目前仍有很多中心对肺高压右心导管检查规范缺乏了解，导致右心导管关键数据缺失、数据测量或解读错误仍时有发生。

我国导致PAH最常见的病因为先天性心脏病，先天性心脏病合并肺动脉高压的处理是摆在我国心内外科医师面前的重要课题。尽管现在也有很多参考指标，如肺血管阻力，肺血管阻力与体循环阻力的比值、Qp/Qs、外周血氧饱和度、试封堵试验等用于判断先心病合并肺动脉高压患者能否纠正，但相关指标尚缺乏统一判断标准。指南所引用判断文献相对较早，病例数较少²，也缺乏靶向药物治疗时代的系统研究以及包括改良的封堵器（如带孔封堵器）等在先心病合并PAH患者中使用价值的系统研究。期待我国介入医师在这一方面开展相关研究，为指南的下一步更新提供依据。

CTEPH是一种可能被治愈的PH临床亚类，部分CTEPH患者经肺动脉内膜剥脱术或者球囊肺动脉成形术治疗后肺动脉压力和运动功能状态可恢复正常。2012年后，改良球囊肺动脉成形术治疗CTEPH的疗效和安全性得到国际上更多中心的认可，是近年来肺血管病介入的一大突破。在《指南2018》中，对于CTEPH患者如果评估不适合行外科肺动脉内膜剥脱术，则首先考虑进行球囊肺动脉成形术。2015年肺动脉内膜剥脱术正式在阜外医院常规开展，2016年包括阜外医院和北京大学第一医院在内的全国多家医学中心先后启动新时代改良经皮肺动脉球囊扩张术治疗CTEPH。2017年由荆志成教授召集召开了首届“长征之路”肺动脉介入治疗沙龙，同年的全国介入心脏病学论坛也开辟了肺血管病介入论坛，肺血管病介入在国内崭露头角，逐渐形成规模。目前国内肺动脉内膜剥脱术和球囊肺动脉成形术均仍处于蓬勃发展阶段，有临床治疗经验的中心越来越多，未来会有更多CTEPH患者通过外科、介入和药物的综合治疗体系而显著获益，甚至得到彻底治愈的机会。

房间隔造口技术作为重症肺动脉高压姑息性治疗手段或肺移植前的过渡性治疗措施，对于最大剂量靶向药物治疗效果不佳的患者可以考虑。房间隔造口术多采用球囊逐级扩张法，但瘘口再闭塞率高，因而血流动力学改善难以长期维持。新的造口方法包括使用射频消融导管或植入带孔封堵器等，其疗效和安全性尚需观察。江苏省人民医院孔祥清教授团队利用“NoYA(TM)可调式心房间分流系统”，通过心房分流术在心房间建立分流通道，使右心系统的容量代偿性来缓解左心系统(特别是左心房)的压力负荷，可直接改善患者的血流动力学状况，降低左心房平均压力和肺毛细血管楔压，对改善HFrEF和HFpEF心衰患者的症状具有较高的临床意义，可用于缓解左心系统疾病所致肺高压。

我国陈绍良教授团队开展的PADN-1研究在肺动脉高压患者中，初步探讨了肺动脉去神经术对药物治疗效果不佳患者的临床疗效及安全性。研究发现肺动脉去神经术后三个月平均肺动脉压力下降(55±5 mm Hg vs 36±5 mm Hg, p < 0.01), 6MWT增加(324±21m vs 491±38m,p<0.006)。肺动脉去神经术的效果以及对其他类型的肺高血压包括左心疾病相关肺高血压仍需更多临床研究证实。北京大学第一医院心内科和斯坦福大学合作也初步探讨了支气管镜下星状神经节消融应用于肺高血压患者的可行性。另外，对于肺动脉狭窄如肺血管炎所致肺动脉高压以及肺静脉狭窄（纵膈纤维化、房颤射频消融术后所致）导致的肺高血压，也有多家中心开展球囊扩张及支架植入的方法进行治疗。

当下我国肺高血压的防治工作正方兴未艾，肺高血压医生在关注传统的肺动脉高压同时，“风物长宜放眼量”，更多的关注其他类型的肺高血压。借《指南2018》发布东风，吸引更多的临床医生参与到肺高血压的防治中。积极开展肺高血压的基础和临床研究，积累我国肺高血压防治的临床经验，开发和使用更为“亲民”的药物。借鉴“胸痛中心”、“心衰中心”的经验，仿效“心脏团队”的模式，构建区域肺高压诊治基地，以点带面扩大、加强肺高血压的规范化诊治。在肺高血压诊治方面介入医师也大有可为，从规范右心导管检查入手，不断研发和使用新的介入治疗技术，转换治疗理念，使更多患者获益。

参考文献

1. 1.中华医学会心血管病学分会肺血管病学组 中华心血管病杂志编辑委员会，中华心血管病杂志, 2018,46(12) :933-964

2. 2.Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC / ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)[J]. Eur Heart J, 2016,37(1): 67⁃119. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv317.

3. 3.Chen SL, Zhang FF, Xu J, et al. Pulmonary artery denervation to treat pulmonary arterial hypertension: the single-center, prospective, first⁃in⁃man PADN⁃1 study (first⁃in⁃man pulmonary artery denervation for treatment of pulmonary artery hypertension) [J]. J Am Coll Cardiol, 2013, 62(12): 1092⁃1100. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.075