不孕的那些事儿（八）---子宫畸形

一、子宫畸形是什么？

女性子宫源自两条副中肾管（苗勒管），胚胎发育4-6周苗勒管开始出现并发育，第10周两侧苗勒管中段及尾段开始融合形成两个宫腔，第12周中膈融合消失形成单个宫腔。融合过程发生异常则形成子宫畸形。约8%的子宫畸形患者合并染色体畸形。

二、子宫畸形有哪些类型？

1、AFS将子宫畸形分为七类：苗勒管未发育或发育不良、单角子宫、双子宫、双角子宫、纵膈子宫、弓形子宫、T形子宫。

2、欧洲生殖和胚胎学协会（ESHRE）以及欧洲内镜学会（ESGE），将子宫发育异常分为6个类型。

三、子宫畸形与不孕关系

先天性无子宫、始基子宫、幼稚子宫终身无受孕可能，单角子宫、双子宫、双角子宫、纵膈子宫最常见合并流产和早产，少数患者出现不孕。复发性流产病人中总的发病率为12.6%。

四、子宫畸形需要做哪些检查

1、经阴道超声（TVS）：作为常规诊断方法，能显示子宫大体形态和内膜形状初步诊断。纵膈子宫表现为两个内膜回声区域，宫底部无明显凹陷切迹。

2、子宫输卵管造影（HSG）：作为诊断和评价输卵管关系的首选检查，对诊断单角子宫非常有效，能明确显示患者仅有一侧输卵管。HSG不能显示子宫外部轮廓，不能区分纵膈子宫和双子宫。

3、三维超声成像（3D US）：3D超声可显示子宫外部轮廓以及宫腔和宫底之间的关系，其准确率高于90%，对诊断纵膈子宫尤为敏感，能测量子宫纵膈的长度和厚度。

4、核磁共振（MRI）：可有效建立畸形的正确分类，但费用较贵，不作为常规诊断方式。

5、宫腹腔镜探查：作为诊断子宫畸形的金标准，可同时行手术治疗。宫腔镜检查能显示宫底形态及输卵管开口的数量和特征。腹腔镜检查能显示子宫及输卵管的外部形态。

五、子宫畸形的治疗

1、纵膈子宫

1）手术指征：①妊娠早期或中孕早期复发性流产；②经系统检查未找到其它不孕原因。研究表明，子宫纵膈切开术不提高胚胎着床率，但降低流产率和早产率，因此对于原发不孕而无妊娠丢失的病人是否手术治疗存在争议。

2）手术步骤：采用针状电极逐步切开纵膈至宫底。对于完全子宫纵膈，可使用6号扩宫棒或球囊在一侧宫腔作为引导，从另外一侧宫腔宫颈内口以上水平开始切开。

3）终止手术指征：①宫腔镜下从白色没有血管的纵膈过渡到看见粉色的血管化的肌层；②宫腔镜下可同时看到双侧输卵管开口，且两开口间无分隔组织；③宫腔容积扩大，宫腔形态大致正常。

4）术后处理：术后宫腔内放置宫腔球囊等防粘连装置，抗生素和激素治疗减少粘连并促进子宫内膜上皮快速形成。术后1-2月宫腔镜再次探查，分离粘连并处理残余纵膈组织。

2、单角子宫：合并残角子宫但宫腔不相通的单角子宫，通常出现经血阻塞，经期出现腹痛症状。可行腹腔镜下残角子宫切除术或宫腔镜下切开两宫腔中间的隔断。

3、弓形子宫：一般无需手术治疗，结合患者的生育史，如反复的流产等，可考虑手术矫正。

4、T形子宫：宫腔镜下切开肌层组织，改善宫腔的形态和体积。

5、双角子宫：大多数无需手术治疗，如出现反复流产及早产，可腹腔镜监视宫腔镜双角子宫电切术或宫腹腔镜下行子宫融合术。