肘关节僵硬系列-异位骨化的发生机制、预防及治疗进展

异位骨化（heterotopic ossification，HO）是一种多在大关节周围软组织里形成板层新骨的病理过程，常继发于肢体创伤及手术、颅脑及脊髓损伤或烧伤之后。肢体创伤引起的HO很常见，是造成关节疼痛及功能障碍的重要原因。统计数据显示，肘关节单纯脱位并发HO发生率为3%，当伴有骨折时可达15%-20%，而髋关节骨折手术后HO的发生率更是高达40%，严重影响患者的生活质量(1, 2)。目前尚无理想的非手术预防和治疗方法。非甾体类消炎镇痛药和放射疗法均有一定效果，但存在骨不连、软组织挛缩和伤口延迟愈合等并发症(3)，且早期应用才有效，晚期效果不佳。而双膦酸盐存在争议，大部分学者认为其仅仅对烧伤或脊髓损伤引起的HO患者有效(3)。因此，如何安全有效的抑制创伤性HO形成，成为当前亟待解决的重要问题，而这有待于基础研究的突破。

目前认为，机体创伤后肌肉的感觉神经会受刺激而释放出P物质，这些P物质在损伤部位进而刺激肥大细胞脱颗粒，随后发生炎症反应，趋附到炎症部位的髓细胞和淋巴细胞异常分泌骨形态蛋白（Bone morphogenetic protein, BMP）和转化生长因子（Transforming growth factor, TGF）-β等细胞因子，导致间充质干细胞（Mesenchymal stem cells, MSCs）等成骨前体细胞向成骨方向异常增值分化，是产生创伤性HO可能的主要原因(4)。而MSCs等成骨前体细胞是如何出现在受损部位，以及MSCs等成骨前体细胞由何转变而来，以及何种细胞因子发挥关键作用，至今仍存在争议，未得到明确的阐明。

异位骨化一旦形成，如影响到肢体功能或产生疼痛，则应手术切除，但对于没有症状和体征的异位骨化，则无需手术治疗。手术时机一般在发现异位骨化6个月之后，且患肘皮温和血液碱性磷酸酶降至正常，X线和CT显示异位骨形成完整的骨皮质和骨小梁结构，连续观察未见异位骨化进行性增大时即可手术，但手术时机不可拖得太晚，一般不超过8个月，因为手术时间太晚，关节内退变会加重，关节囊、韧带和肌肉肌腱挛缩也会加重，一方面增加了手术的难度，加大了手术的创伤，另一方面手术的治疗效果也会明显打折扣；国外甚至有学者认为3-6个月切除异位骨化是安全，患者功能会恢复得更好，但还未得到国内学者的普遍承认。当然，如异位骨化合并脊髓损伤，则在1年后切除，异位骨化合并脑部损伤，则在18个月后切除。

典型病例

患者，女，46岁。因“左肘关节脱位后功能障碍9个月”而入院。患者9个月前外伤导致左肘关节脱位，复位后予以石膏固定3周，拆除石膏后左肘关节出现僵硬，在康复科进行锻炼，但无好转，并拍片发现左肘关节鹰嘴处逐渐出现异位骨化，今收入院，拟予以异位骨切除+肘关节松解术。诊断“左肘关节异位骨化+左肘关节僵硬”。入院后予以左肘关节异位骨切除术和左肘关节松解术，并予以外固定支架维持肘关节稳定性和辅助功能锻炼，口服西乐葆预防异位骨化复发，后患者左肘关节完全恢复正常。

图1：患者左肘尺骨鹰嘴和尺骨冠突处大量的异位骨化，阻挡肘关节的活动度

图2：患者左肘伸屈活动明显受限（伸直30度-屈曲45度），旋转基本正常

图3：术后可见肘关节尺骨鹰嘴处异位骨化已经去除，可活动性肘关节支架维持肘关节稳定性并辅助肘关节功能锻炼

图4：患者术后2个月复查，拆除肘关节可活动性支架，可见左肘功能完全恢复正常

图5：术后半年生活照，左肘完全恢复正常

黎逢峰，曾在我国顶尖骨科医院-上海交通大学附属第六人民医院攻读博士学位并留院工作，师从范存义教授，2015年在美国排名前三的约翰.霍普金斯医院留学1年，2019年7月人才引进至广州医科大学附属第二医院担任骨科行政副主任。对肘关节创伤及后遗症有着深入的研究，在该领域曾获得3项国家自然科学基金资助，以第一或通讯作者发表SCI论文14篇，以主要参与人身份获得了上海科技进步一等奖、中华医学科技二等奖、华夏医学三等奖、上海医学科技二等奖、上海市浦东新区科学技术一等奖。每周一下午门诊（2点半-5点半），地址：广州市海珠区昌岗东路250号门诊楼5楼509室，可通过医院网站或好大夫预约，也可通过好大夫图文资讯或电话咨询