顽固胆结石，带管十余年，终于得救了

病 情 简 介

患者夏某，男性，45岁。十年前患“重症胰腺炎(胆源性)”在南通市一家医院行“胆囊造瘘术+胰周引流术”等治疗，因病情重转至南京一著名医院治疗，顺利恢复出院。后来曾多次拔出胰周引流管，但仍有少许胰漏，再继续放置引流，一直到此次入院。每天引流胰液不到10ml。术后经常出现腹痛、发热、血培养阳性等，先后到上海几家著名医院就诊，均表示由于肝内胆管及胆总管结石并梗阻，而且腹腔内大量增多增粗迂曲血管，手术风险高，不能手术处理胆总管、肝内胆管结石，故而胆囊造瘘管也一直保留至今。每天引流胆汁500—600ml。十年来反复辗转在上海、南京几家大医院。入院时巩膜轻度黄染，上腹部见手术疤痕及左右两条引流管。入院诊断：1、肝内外胆管多发结石伴胆管炎，肝内外胆管扩张。2、肝门部血管海绵样变。3、重症胰腺炎术后。4、胆囊造瘘术后，胰周引流术后。

患者一月前因“肠梗阻、肾功能损害”入院治疗。有II型糖尿病史6年。

CT：肝内外胆管多发结石伴胆管炎，肝内外胆管扩张。重症胰腺炎术后改变：胰腺组织显示不清，术区结构紊乱。腹腔内见大量增多增粗迂曲血管。

US：胆总管及肝门部胆管结石伴肝内外胆管扩张。肝门部等大量血管曲张。胰腺组织显示不清，术区结构紊乱。

手术情况：在超声引导下，经右前穿刺右肝管，一次成功并顺利抽出胆汁。置入斑马导丝见顺利进入右肝管达左肝管，退出穿刺针，依次以8F-16F导管鞘扩张，置入硬质胆道镜，见胆管内胆汁并流入胆道镜腔内，冲水后见左、右肝管内大量结石，其中最大的直径约12mm，取尽之。胆道镜进入左肝内2-4级胆管，清理干净絮状物及细小结石。胆道镜退至左右肝管汇合处，找到肝总管入口，见到大量结石，最大者20mm*30mm以上，先以网篮取出部分结石，不能直接取出者以钬激光碎之，沙样及细小结石随冲水流出，余者以网篮取出。由于结石大，碎石耗时长。取出结石后，胆总管下端见Oddii括约肌，导丝进入十二指肠。

术后患者恢复顺利。胆总管引流管引流胆汁100ml/天左右，胆囊引流管无胆汁，胰周引流管每天数毫升。

分析：该患者系重症胰腺炎术后，由于胆总管及左右肝管结石未能处理，所以胆囊造瘘管一直保留。而不能处理胆管结石的原因早期是由于患者重病之后，手术耐受性差。后来是由于肝门部血管曲张，手术难度大，风险高，加之患者肝门部胆管结石的存在，进食及消化功能受影响，长期营养不良，全身情况差，难以耐受手术，故而到多家知名医院就诊都示不能给予手术治疗。由于胰漏，每天10ml余，胰周引流管拔出数次都出现腹痛及胰周积液增加，所以一直留置至今。鉴于此，首先应该解决胆管结石的问题，通过PTCL取出肝门部胆管及胆总管结石，使胆汁顺利进入肠道，恢复消化吸收功能，同时有利于保护肝脏功能。其次，术后4周左右复查，清除右后叶胆管结石，同时检查及清理肝门部胆管及胆总管残余结石，即完全取出肝内外胆管结石，使胆汁引流完全恢复。如发现Oddi括约肌有狭窄，可以使用网篮扩张，并置引流管支撑。术后可以拔出胆囊造瘘管。第三步，处理胰漏。最后使患者康复如常人。目前完成了第一步，达到预期目的。

经皮肝穿刺胆管取石（PTCL），取出结石，恢复如常，还您健康！