腹腔镜胆囊手术术后常见不适及处理

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、安全、术后恢复快等诸多优点,是目前胆襄良性疾病的主要手术方式,同时也是普外科最常见的一种手术。 腹腔镜保胆手术是近年逐渐发展成熟的一种手术方式,与腹腔镜胆囊切除术具有较多相似之处,目前成为部分胆襄良性疾病治疗的一种手术方式.相比开腹手术,腹腔镜保胆和胆囊切除术后切口疼痛明显减轻、 术后出现合并症机率减少、恢复时间短,但患者仍会有一些不适(例如:疼痛、恶心 呕吐、腹胀等等)。术前对这些不适的了解与心理预期,可以减少患者及家属术后的焦虑、 害怕等情绪,也有利于及时发现相关并发症,利于患者术后的生理和心理的快速康复.鉴于此,我将按术后短期(术后三天内)和长期(术后三天后)具体介绍腹腔镜保胆和胆襄切除术后常见的不适、处理措施和注意事项需要说明的是,对于腹腔镜保胆或胆囊切除术术后不适,不同患者具有明显的个体差异性,出现的不适严重程度与表现也不尽一致。一般来说,年轻人比老年人反应大,女性比男性反应大

本次我们将介绍腹腔镜保胆或胆囊切除术后短期(术后三天内)常见不适及处理.

按照诱发原因可以分为两类:

一、麻醉相关的不适

1.为什么术后会恶心、呕吐以及低血压、头晕?为什么手术后快速下床会晕倒?

腹腔镜微创手术一般都是在全身麻醉下进行.术后尽管患者意识已恢复,但其实麻醉药物尚未完全代谢掉,而这些药物通常都有降血压作用,主要的副作用即为恶心,呕吐,因此很容易引起患者术后恶心、呕吐以及低血压、头晕,特别是年轻体弱的女性患者.此时,如果患者快速的从平躺体位站立起来下床,加上体位性的低血压叠加影响会造成头部缺血,进而晕倒在地.恶心、呕吐严重的患者则可使用止吐药物对症处理.所以临床工作中,每次和患者术前谈话时,我均会强调“下床三部曲”（床头会有提示）的重要性,家属和陪同人员也要了解这方面的知识,从而减少跌倒后摔伤等意外的发生.此外,引起低血压的少见情况还包括腹腔内出血等情况护士和医生会严密观察的。

2.术后觉得有些胸闷憋气是怎么回事?

几个原因导致患者的术后感觉胸闷憋气.首先,腹腔镜微创手术通常是在全身麻醉下进行的,因此手术后短期内患者自主呼吸功能由于麻醉药物残留作用仍会受到一定的抑制;其次,患者术中对CO2的吸收也会使患者感觉胸闷憋气;另处,由于腹部切口的影响,患者害怕疼痛从而不敢进行深呼吸;最后,患者既往有肺部疾病史会加重前面三个因素的影响,导致憋气感加重.

总体而言,上述因素中前三个因素都是短期的,随着术后残留麻醉药物的代谢,切口疼痛的减轻等,呼吸功能会逐渐恢复,同时由于术后二十四小时内通常会让患者进行吸氧,因此,胸闷、憋气的情况,一般以术后当晚最为明显,之后会逐渐缓解.

3.术后为什么会胀气甚至不能平躺?什么时候能够排气排便?

腹腔镜微创手术一股都是在全身麻醉下进行.全麻后不仅人体失去意识,其实消化道、泌尿系统器官等等也处于麻醉状态,术后亦存在功能恢复的过程.此外,术前胆囊的炎症,术中手术的刺激也会对肠道功能的恢复产生影响.因此不同患者其恢复的时间长短存在明显的个体差异性.如果患者胆囊、胆道炎症重,同时肠道功能恢复较慢,患者就会出现胀气的情况,严重的甚至无法平躺,这也会引起患者和家属的害怕、焦虑。

这种情况一般不用做特殊的处理,除常规抗感染消炎外,我们会建议患者在体力支撑的情况下尽可能多的下床活动,促进肠道功能恢复,同时建议减少食物摄入量等方法,促进肠功能恢复.多数人肠道功能的恢复一般在手术后1-2天,并且随着肠道功能的恢复自然会出现排气排便.需要说明的是,如果腹胀持续加重,甚至出现腹痛、发热等情况,需要医生排除手术相关并发症。

4.为什么手术后一直想小便?

原因和胀气的发生类似，腹腔镜微创手术一股都是在全身麻醉下进行.全麻后不仅人体失去意识,其实消化道、泌尿系统器官等等也处于麻醉状态,术后亦存在功能恢复的过程.此外,术前胆囊的炎症,术中手术的刺激也会对肠道、泌尿系统功能的恢复产生影响。

因此不同患者其恢复的时间长短存在明显的个体差异性.如果患者膀胱平滑肌功能恢复进度不一致,就会出现一直想小便的情况,严重的甚至几分钟就往厕所跑,多发生在中老年女性患者.遇到这种情况,一股仅需留置导尿即可,多数人在留置导尿24-48小时候症状会自然缓解,无需焦虑。

5.术后为什么我嗓子有点疼?

腹腔镜微创手术一般都是在全身麻醉下进行.在全麻后人体就失去自主呼吸的能力,需要用呼吸机来辅助呼吸,大多数患者使用喉罩辅助呼吸，如果喉罩不理想则给予气管插管,在气管插管过程中可能会对气管粘膜造成轻度损伤,出现嗓子疼痛,严重的患者可能出现痰中带血的情况.遇到这种情况,不需要做特殊处理,症状在手术后1-2天就会消失。此外,在微创技术成熟、麻醉实力较强的单位,由于手术时间短、喉罩的使用等因素则大大减少了麻醉术后喉咙疼痛的发生。

二、手术本身相关的不适

1.为什么往会觉得肩背部有些疼?

二个原因会导致患者术后出现肩部疼痛,有些患症状比较严重,第一,手术时患者需要保持仰卧位时间较长,手术和胆囊床炎性渗出对腹腔横膈的刺激会导致肩部疼痛;第二,由于几乎所有的腹部手术空立都是使用CO2,术后腹腔残留CO2的代谢吸收也会导致出现肩背疼痛不适。

一般而言,肩疼多发生在右侧,年轻女性容易发生,尽可早的下床活动,吸氧等措施会缓解这些症状。通常,这些症状在手术1-2天就自行消失,不会存在任何后遗症。

2.切口有些疼怎么办?

尽管相比开手术而言,腹腔镜的切口明显缩小,但切口的存在使得患者在手术后会切口疼痛,这种手术伤口疼痛一般井不严重，在能够忍受范围内,但与患者对疼痛的耐受程度有关,一般不需要任何处理就会自行缓解;如果疼痛较为明显可以给予止痛药物治疗。疼痛一般在手术后24小时最为明显,之后症状就会逐渐缓解。

3.为什么有些人手术后会出现轻微发热？

急性胆囊炎或患者术前就有发热的患者，在手术之后一般会出现轻度发热(体温在强氏38.5度以下),这是由于局部炎症吸收,类症因子入血后导致的,临床上，这类患者给予应用抗生素后1-2天随着炎症的吸收,发热也就会自然逐渐消失。

4.为什么会放置腹腔引流管?什么时候能够拔除？

手术后放置腹腔引流管通常出于以下几种考虑

1）手术区域炎症重,术后有较多的性渗出可能

2）患者胆囊与固围组积粘连严重,手术剥离面大,术后存在较多渗出可能

3）患者容易创面渗出，术后存在手术区出血可能

4）患者胆道结构复杂，术后存在胆漏可能

放置腹腔引流管的目的有二:一是保证局部炎性渗出液等能够顺利引流出,加快疾病的愈合:二是可以通过引流管内的引流液来观察有无出血、胆漏等常见并发症,是帮助手术医生了解腹腔内情况的“值班警察”。

一般引流管在手术后1-2天就可以拔除,如果引流液较多,创伤较大的手术一般在3-4天就可以拔除,而特殊情况下,比如局部复杂缝合需要一定时间观察则留置的时间相对延长。

此外,对患者而言,引流管的放置多少会引起放置部位不适及疼痛感,在了解的引流管的目的和作用后,还是应该尽量克服这些不适,保护引流管,避免因活动而脱出。

5.如果手术后腹胀、腹痛持续加重，甚至出现发热、黄疸怎么办?

一部分患者可能由于胆囊本身炎症重(化脓,坏疽性胆囊炎等),手术时间长,手术当中对胆囊胆总管局部刺激时间较长,手术后会出现时间较长的腹胀腹痛,可能伴有发热等,这是属于疾病的正常发展过程,一般在应用抗生素2-3天后随着炎症的吸收,相关的应状就会逐渐缓解消失。有少数病例出现疼痛一直不能缓解，可能是因为

1）胆囊内的石在手术前或手术过程中通过胆囊管进入胆总管内,形成胆管结石并堵塞胆管,造成术后反复腹痛,发热,黄疸等表现,这种情况下，一般无需手术，仅行ERCP即可解决。

2）由于局部炎症重，胆囊创面恢复不佳，出现腹腔内出血或胆漏。

如果术后出现上述症状和情况,您应该及时联系主管医师及时处理。

东方医院胆石中心团队