年轻女性乳腺癌的生育管理

中国年轻乳腺癌患者所占比例较高，在临床、病理和遗传方面具有特殊性。抗肿瘤治疗后，提前闭经和生育力受损等问题可能对患者造成躯体、心理和社会等多方面的影响。年轻乳腺癌患者更需要多学科会诊、跨学科讨论来制定整体的治疗方案。

为了规范年轻乳腺癌的诊疗流程和生育管理策略，全国肿瘤相关学科和妇科生殖领域专家经过反复、充分讨论，参考国际先进经验，针对中国患者独特的临床病理及遗传特征，共同制定了年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识。

1 中国年轻乳腺癌患者特征

1.1 临床病理特征

乳腺癌是中国女性发病率最高的恶性肿瘤，中国患者的发病年龄比欧美国家早近10 年，平均发病年龄48.7岁 。年轻乳腺癌特指发病年龄≤35岁的乳腺癌患者。在发达国家，年龄＜40岁的乳腺癌患者在所有乳腺癌患者中所占比例＜7％ 。在中国，年轻乳腺癌患者在全部乳腺癌患者中所占比例＞10％，发病年龄≤25岁的极年轻乳腺癌约占0.5％。

1.2 遗传特征

年轻乳腺癌患者更具有遗传倾向，可能对局部和全身治疗决策产生影响。我国一项年轻乳腺癌遗传特征的研究显示，突变的基因涉及不同的信号通路，其中包括乳腺癌常见易感基因，如BRCA1/2、PALB２、ATM、TP53、RAD51B、RAD51D 和SLX４等，以及一些新的易感基因如APC、SLX4、TSC２、TGFBR２、RET、SBDS 和FANCE等；年轻乳腺癌患者胚系突变频率达24.0％，极年轻乳腺癌患者（≤25岁）突变频率更高达50.0％，均明显超过中国非选择性乳腺癌患者胚系突变频率（9.2％），也超过肿瘤基因组图谱数据库中乳腺癌患者的胚系突变频率（11.6％）；BRCA２ 突变患者更多为LuminalB型，更容易出现分期晚、淋巴结转移和复发转移，BRCA２突变携带者的中位无病生存时间明显短于非BRCA２突变携带者，而BRCA１突变患者更多为三阴性乳腺癌 。无论是否具有家族史，年轻乳腺癌患者均应接受遗传咨询。

1.3 生育管理现状

随着抗肿瘤治疗的进步，乳腺癌患者长期生存率得到改善。手术、化疗和内分泌治疗等综合治疗手段相结合，可以显著改善年轻乳腺癌患者的无病生存时间和总生存时间，但同时也带来包括卵巢功能损伤等近期及远期不良反应。

2 外科治疗相关内容

2.1 保乳治疗

年轻可手术乳腺癌患者的手术治疗应遵循外科治疗指南，随着对疾病认识及手术水平的提高，保乳手术已成为主流。

2.2 保乳治疗后的哺乳问题

年轻保乳患者在放疗后如果生育，患侧乳房仍有可能哺乳，但即使可以分泌乳汁，由于手术及放疗的影响，乳头延展性下降，可能导致患侧母乳喂养困难；

2.3 前哨淋巴结活检

腋窝分期是乳腺癌综合治疗的重要参考信息，目前推荐对于临床腋窝阴性、非炎性的乳腺癌患者首选前哨淋巴结活检作为腋窝分期的方式，已成为乳腺癌保乳手术的常规操作；

2.4 肿瘤整形技术与乳房重建

保乳治疗后应用肿瘤整形技术进行乳房缺损修复，有助于保证切缘阴性和术后良好的乳房外形。

2.5 预防性切除

对于携带BRCA1/2 基因突变的乳腺癌患者，对侧乳腺癌的年发生率可以达到3％，而乳腺癌整体人群这一概率只有0.6％ 。对侧乳腺癌风险管理的策略包括影像学定期筛查、对侧乳房预防性切除、预防性输卵管卵巢切除和应用化学药物预防，其中最有效的办法是对侧乳房预防性切除，可以降低95％对侧乳腺癌风险。

3 化疗相关内容

3.1 必要性和药物选择

化疗方案组合的进步降低了乳腺癌患者的复发风险，年龄＜50岁的患者从中获得的益处更大，因此，年轻患者的化疗会更加积极。

3.2 化疗期间的生育力保护

化疗会降低卵巢储备功能，甚至导致卵巢功能衰竭，因此，化疗对年轻患者生育功能有较大影响。

4 内分泌治疗相关内容

4.1 必要性及药物选择

2017年欧洲肿瘤内科学会在年轻乳腺癌患者的国际指南共识中提出，三苯氧胺是低复发风险的绝经前激素受体阳性乳腺癌患者的标准治疗方案。但近年来研究表明，部分中高危绝经前患者可从联合卵巢功能抑制中获益 。对于低危患者，推荐选择性雌激素受体调节剂类药物；中危患者应接受包含卵巢功能抑制治疗，卵巢功能抑制联合选择性雌激素受体调节剂或芳香化酶抑制剂均为可行方案；高危患者更能获益于卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂。

4.2 疗程选择

2011年EBCTCGMeta分析再次证实，与无内分泌治疗比较，激素受体阳性患者行三苯氧胺治疗5年远期获益更明显。

4.3 卵巢功能抑制

卵巢功能抑制主要有3种方式，分别为手术去势、放疗去势和药物去势。

4.4 药物相关不良反应及处理

既往研究显示，接受三苯氧胺治疗的患者有较多的妇科症状，如潮热、阴道分泌物增加和子宫内膜增厚等，以及较多的心血管事件，如血栓形成等；而接受芳香化酶抑制剂治疗的患者骨折和关节痛的发生率更高，但两组患者的生活质量没有显著差异，均有有效应对措施。

5 生育管理相关内容

5.1 生殖咨询的时机和内容

肿瘤科医师应尽早与育龄期乳腺癌患者及其配偶讨论生育功能保护的方案，并在必要时转诊至妇科或生殖科医师。

5.2 妊娠时机

最佳的怀孕时机无法准确预测，需个体化地综合考虑年轻患者的身体状况、乳腺癌病理特点和肿瘤复发危险度。

5.3 生育力保护技术

生育力保护技术涉及药物、手术或冷冻技术等不同的助孕方法。

6 诊疗与生育管理流程

年轻乳腺癌患者面临特有的身体、社会和心理问题，其诊治方案及生育管理计划应该由多学科会诊、跨学科讨论协商制定，包括乳腺内科、外科、放疗等。

在确诊乳腺癌之后、制定抗肿瘤方案（包括手术、化疗和内分泌等）之前，所有年轻女性患者均应该明确是否有生育要求，并进行卵巢功能评估。

所有想保留生育能力的女性，在开始任何治疗前，均应向相关专家咨询。

患者应被告知生育管理的可行性及其对乳腺癌治疗的影响，治疗相关闭经和过早绝经的风险、相关症状和结局，可替代治疗方案，以及抗肿瘤治疗后的生育管理随访及助孕指导。