儿童单症状夜间遗尿症诊治指南

一、前言

夜间遗尿症是一种儿童和青少年的常见病症，它一方面会对患儿的心理发育和社会行为造成影响，使他们更容易产生自卑心理和逆反行为；另一方面还给患儿家长带来了压力和困扰。但值得提出的是，由于缺乏对遗尿症患儿的系统性评估和治疗，该病的治疗效果并不理想。随着我国科学技术的发展和文化教育的普及，夜间遗尿症正逐渐得到重视，因此，建立一套符合我国国情的夜间遗尿症的诊断和治疗规范体系意义深远。

二、制定本指南的目的和意义

儿童夜间遗尿症在泌尿外科和儿科门诊中并不少见，为进一步规范对其诊治，需要一套独立的儿童夜间遗尿症的诊治指南。近年来，国内外学者对本病的发病机制和临床治疗做了大量的研究，本指南涵盖了最新的研究成果与进展，旨在于为中国泌尿外科医师对儿童夜间遗尿症的诊断和治疗提供指导意见。

三、本指南制订的程序和方法

本指南编写团队利用Pubmed数据库和中华医学期刊网搜索并筛选出近10年的相关文献，参照循证医学系统Oxford论文评判标准进行了标准分级，另外还参考第10版Campbell-Walsh泌尿外科学和Warren T. Snodgrass编著的2013版小儿泌尿外科学、并结合我国国情编写了本指南。

四、概述

（一）相关术语及定义

夜间遗尿症（Nocturnal Enuresis）：目前对于其界定年龄和发生频率国内外及不同学科间仍存在争议，根据国际儿童尿控协会于2006年制定的定义：夜间遗尿症为年龄＞5岁，无中枢神经系统病变的儿童，在睡眠中出现不自主的漏尿现象，至少每周2次并持续3个月或以上[1-6]。在一些儿科学指南中其界定年龄为3岁。现已将夜间尿失禁（nocturnal incontinence）和其他原因引起的夜间尿床（bedwetting）统称为夜间遗尿症[2]，它又分为单症状夜间遗尿症和复合症状夜间遗尿症。

1. 单症状夜间遗尿症（Monosymptomatic Nocturnal Enuresis）：仅有夜间遗尿而无合并其他下尿路症状。根据遗尿出现的特点，可进一步为原发性和继发性遗尿症[7]。原发性遗尿症（Primary Enuresis）：指症状自幼持续存在（无症状期不超过6月）的遗尿症[2]。继发性遗尿症（Secondary Enuresis）：指曾有过至少6个月的无症状期而后再次发生的遗尿症[2]。

2.复合症状夜间遗尿症（Nonmonosymptomatic Nocturnal Enuresis）：指除夜间遗尿症状外还合并下尿路症状或膀胱功能障碍，包括日间尿频、尿急、尿失禁、排尿困难或下尿路疼痛等[2,8]。

（二）本指南的适用范围

本指南仅适用于单症状夜间遗尿症的患儿。对于合并下尿路症状的复合症状夜间遗尿症的诊治不在本指南之列，请参考其他相关章节。

（三）流行病学特点

近年来有关儿童夜间遗尿症的流行病学调查报道，不同国家和种族的患者率略有不同。根据英国的一项流行病学调查，在13973名儿童（年龄4.5岁-9.5岁）中，4.5岁、7.5岁和9.5岁的儿童中儿童遗尿症的发生率分别为8%、3%和1.5%[9]，其中男性患儿较女性多见。如果按照每个月至少有一个晚上发生尿床的标准来统计，6岁、10岁儿童和青少年夜间遗尿的发生率分别为10%、5%和0.5-1%[10-13]。美国一项流行病学调查显示，5-17岁的10960名儿童中，遗尿症的总患病率为10.63%，5岁为33.0％，8岁降为18.0％，17岁降为0.7％[14]。非洲5-16岁的1575儿童调查显示，遗尿症患病率为12.95％[15]。在亚洲，韩国7-12岁的12 570儿童中遗尿症总患病率为10.6％，7岁为20.4％，12岁降为5.6％[16]。另外，在患有先天性身体缺陷、智力发育迟缓及心理疾患的小儿中，遗尿症更为常见，且疗效差，症状持续存在。

我国香港也曾对夜间遗尿症的发病率进行过调查，结果显示在5岁、7.5岁和9.5岁的儿童中遗尿每周超过3次的发生率分别为7%、3%和2%[17]。国内文献报道河南省11799名5-15岁儿童中，遗尿症总发病率4.07％。5岁患病率为11.83%，12岁降为1.72％，15岁时降为1.21％，男性和女性均随年龄的增加而降低，有明显的下降趋势，男性总体患病率显著高于女性[18]。总体与国外所报道的结果相类似。

（四）病因及发病机制

夜间遗尿症的发病原因尚不明确，目前它被认为是由多种因素所共同导致的[19-25]，主要有：

1. 睡眠觉醒功能障碍：为夜间遗尿症最重要的发病机制。指在进入睡眠状态后，膀胱充盈所产生的神经冲动不能唤醒患儿，患儿在非清醒的睡眠状态下排尿。“夜间尿意——觉醒”是一随发育而逐渐完善的生理过程，正常人在达到一定年龄后这一神经机制发育成熟，从而在有尿意后诱导大脑觉醒并起床排尿。若中枢神经系统发育滞后，导致脑桥排尿中枢和大脑皮层未能有效的参与排尿反射，从而使“夜间尿意——觉醒”这一机制缺陷，出现患儿在睡眠状态下排尿的现象。导致参与这一过程的中枢神经发育滞后的具体机制不详，有以下几种可能因素：膀胱充盈所产生的神经冲动不足，不能诱导觉醒；睡眠过深，未能觉醒等。

2. 夜间多尿：部分遗尿症患儿的肾脏在夜间产生大量的尿液，超过了最大膀胱容量。可能与夜间垂体分泌抗利尿激素不足有关。

3. 膀胱功能异常：主要是夜间逼尿肌过度兴奋所引起的膀胱容量减小，导致排尿次数多，而每次尿量少。

4. 家族遗传：约62%的遗尿症患儿的父母或其他亲属曾有过类似病史，说明本病可能有遗传倾向。

5. 其他：糖尿病、抑郁症及睡眠呼吸暂停等也可能与遗尿症相关。

五、诊断与评估

单症状夜间遗尿症的患儿除遗尿外无其他症状，因此在诊断中病史采集极为重要，必要时可行体格和实验室检查。

(一) 病史询问（推荐）[26-31]

1. 了解患儿的一般健康、发育情况及是否合并精神疾病。

2. 夜间尿床的严重程度如何？包括发生的时间及频率。

3. 是否合并其他症状？包括日间的尿频、尿急、排尿困难或尿失禁症状等。

4. 是否合并夜间多尿？平日饮水量和饮水习惯如何？

5. 是否合并肠道症状？如便秘或大便失禁等。

6. 遗尿是否对患儿的心理和日常行为产生影响？是否影响社交、学习及家庭关系？

7. 患儿夜间睡眠如何？睡眠中是否有严重的打鼾或呼吸暂停？

8. 询问家长目前应对患儿夜间遗尿的措施，包括夜间唤醒患儿排尿的方法（未唤醒、定时唤醒还是随意唤醒？）。

(二) 体格检查及其他检查[26,27]

1. 推荐的检查项目：(1)泌尿生殖系统体格检查；(2)尿常规、泌尿系超声及残余尿测定。

2. 可选的检查项目：若怀疑遗尿合并其他疾病，如胃肠道症状、体格智力发育异常和/或糖尿病，或疑有神经系统疾病等，可继续完善以下检查：(1)特殊体格检查：神经系统、直肠指诊。(2)其他检查：血常规、血生化、尿动力学、骨盆平片、脊髓MRI检查等。

(三) 问卷调查（可选）[29-31]，包括：

1. 临床症状评估量表（Clinical Managemet Tool, CMT）量表（见附表一）。

2. 至少3天的排尿日记（见附表二）。

六、 治疗

由于单症状遗尿症的患儿一般无器质性病变，治疗时应首先给予正确的教育和引导。本病可呈自限性，部分患儿随年龄的增加症状可逐渐消失，因此，对于6岁以前的患儿一般可不采取药物或其他特殊治疗。

年龄（岁） 性别 液体摄入量（ml/天）

4-8 女性 1000-1400

男性 1000-1400

9-13 女性 1200-2100

男性 1400-2300

14-18 女性 1400-2500

男性 2100-3200

(一) 教育和引导（推荐）[34-38]

1. 首先要强调夜间尿床不是孩子的错，避免其因此而受到指责，并鼓励患儿其进行正常的学习和生活；

2. 保证患儿的每日正常液体摄入量（见表），日间不必限制其饮水，睡前3-4小时可予以适当减少液体入量；

3. 教育并监督患儿养成良好的排尿习惯（平均4-7次/天），尽量避免不必要的提醒患儿排尿；

4. 建议家长用日历详实的记录每晚遗尿出现与否及发生次数，以便医生评估病情和判断疗效。

(二) 采取正确的夜间唤醒方法（推荐）

1. 唤醒的时机：不要随意唤醒患儿排尿，应当在膀胱充盈至即将排尿时将其唤醒。通过这种方法强化“夜间尿意——觉醒”的神经反射，缩短遗尿的持续时间。

可参考以下方法来判断膀胱已充盈可唤醒患儿排尿：(1)患儿在安静睡眠中突然出现翻身或其它燥动表现；(2)根据以往患儿出现遗尿的时间规律，在即将遗尿前唤醒排尿。

为使遗尿出现的时间较规律并方便家长掌握唤醒时间，可要求患儿在生活上实行“三定”原则：晚饭定时、睡眠定时、晚饭至睡前饮水定量，在“三定”原则下，夜间相应时间所产生的尿量相对稳定，遗尿出现时间也将相对固定。

2. 清醒状态下排尿：将患儿从睡眠中完全唤醒至清醒状态排尿。

(三) 遗尿报警器（可选）

遗尿报警器是一种可安放在床铺或患儿内裤的装置，当遗尿发生时可发出警示（声响或震动等）达到唤醒患儿排尿的目的。其治疗遗尿症的机制是：（1）帮助建立正常的睡眠中尿意觉醒机制；（2）改善夜晚膀胱储尿功能[39]。

适应证：为治疗夜间遗尿症的有效手段，对于经教育和引导无效，家长具有一定文化教育水平的患儿可考虑使用。

使用方法：连续使用2-3个月一般可取得满意的疗效，直到至少连续14个晚上无遗尿发生才可考虑停用报警器[40]。在此期间应每2-3周对患儿进行随访，以了解报警器的使用状况及患儿症状的改善情况。在停止使用报警器后若遗尿症状复发，可再次使用以巩固疗效。若连续使用2-3个月后症状仍无明显改善，可考虑停止使用或加用醋酸去氨加压素[41-43]。

注意事项：使用遗尿报警器需要在家长的长期帮助和监督下进行，正确的设置、操作和维护报警器是治疗成功的关键。医生应当向家长详述报警器的安装技巧和注意事项，并确保其能使用得当[44]。

(四) 醋酸去氨加压素（可选）

适应证：醋酸去氨加压素是一种抗利尿激素类似物，它是目前治疗遗尿症的一线用药[45]，尤其适用于有夜间多尿的遗尿症患儿。

用药方法：目前国内常用的醋酸去氨加压素为口服片剂，在睡前1小时给药，常用剂量为0.2-0.4mg（不分年龄和性别）。经醋酸去氨加压素治疗后，部分患儿短期内即可有症状改善，但停药后症状容易反复，因此一般需连续用药至少3个月[46-50]。

注意事项：醋酸去氨加压素的副作用较少，长期用药也较为安全。但在大量饮水后服用可造成水中毒，低钠血症及惊厥[36,38]。因此为保证用药安全，推荐家长将患儿晚饭后至睡前液体摄入量控制在200ml以内，直至第二天清晨[38]。

(五) 抗胆碱能药物（可选）

适应证：当醋酸去氨加压素或遗尿报警器治疗效果不佳时可考虑使用抗胆碱药物治疗，特别是对合并夜间逼尿肌活动过度的单症状遗尿症患儿常可取得满意的疗效[51-57]。

用药方法：可于睡前口服索利那新或托特罗定（请参照儿童剂量使用）。

注意事项：该药的主要副作用是口干、便秘和排尿困难等，因此用药期间一定要嘱患儿保持良好的排尿习惯，家长也应注意观察患儿的排尿排便情况及是否伴有发热，以便及时调整治疗方案[38]。

(六) 三环抗抑郁药（可选）

适应证：三环抗抑郁药在过去是治疗遗尿症的常用药物，但由于其副作用较多，目前仅在患儿家庭不能负担遗尿报警器和醋酸去氨加压素或治疗失败后，才考虑使用此类药物[58-60]。

用药方法：可在睡前口服丙咪嗪25-50mg。对9岁以后的患儿可适当提高药物剂量。

注意事项：三环抗抑郁药的副作用较多，一般不良反应主要有口干、便秘、排尿困难、恶心、失眠及情绪改变等，最严重的副作用是该药物引起的心脏毒性可出现晕厥、心悸、心律失常甚至心脏猝死[5]。因此，其剂量必须严格控制在安全范围。

(七) 生物反馈治疗（可选）

适应证：当教育引导和药物治疗治疗效果不佳时可考虑使用生物反馈治疗。对膀胱尿道功能紊乱特别是对合并有功能性膀胱容量减小的遗尿症患儿常可取得满意的疗效[61-64]。

治疗方法：将双腔测压尿管插入患儿膀胱内，0.9%生理盐水充盈膀胱，灌注速度按每分钟正常同龄儿童容量的10%计算。在膀胱充盈过程中，与双腔测压尿管接通的三通管将显示逼尿肌收缩情况和压力变化。当出现无抑制的膀胱收缩时，嘱患儿收缩盆底肌，通过激活会阴延髓逼尿肌反射弧，从而抑制逼尿肌收缩。通过反复训练，教会患儿如何收缩和放松盆底肌肉。总疗程为3个月，第一个月每周训练1次，后两个月每2周训练一次。训练结束后要求患儿每天进行至少一次的尽可能长时间的憋尿[65-68]。

注意事项：生物反馈治疗对改善原发性遗尿症患儿的最大尿流率和尿量、帮助建立正常的尿流曲线和调整逼尿肌-括约肌收缩协调性有一定作用。但治疗需要专用设备和软件，同时需要患儿对治疗有较好的依从性和一定的理解力，适用于较大年龄的患儿[65,69,70]。

(八) 其他（可选）

有研究认为一些中草药和针灸等也有助于缓解遗尿症状[71,72]，但循证医学证据尚不充分。

七、 随访

（一）随访时间

目前对于遗尿症患儿治疗后的随访时间尚无统一标准，根据临床经验，可每3个月至半年进行一次门诊随访。

（二）随访内容

1. 病史询问（推荐）

（1） 了解患儿夜间遗尿的发生频率有无减少。

（2） 患儿和监护人是否采取了正确的夜间唤醒方法。

（3） 若使用了遗尿报警器，需询问设备安装和使用是否正确，有无对患儿或家庭生活造成影响。

（4） 若有使用药物治疗(首次随访时间为1个月)，需询问服药是否规律，是否出现了相关副作用，以便即使调整用药种类和剂量。

2. CMT量表和排尿日记（可选）

3. 尿常规（可选）

4. 泌尿系B超+残余尿测定（可选）

八、 预后

单症状夜间遗尿症可呈自限性，据统计随患儿年龄的增加每年约有15%未经治疗的患儿的症状得以改善。绝大多数患儿在改善生活习惯、使用遗尿报警器或醋酸去氨加压素治疗后，都可治愈，即使有症状反复，二次巩固治疗也可取得满意的疗效。对少数治疗效果欠佳的患儿一方面可尝试其他可选治疗方法，另一方面还应进一步深究是否存在其他潜在病因，如精神心理因素等。