CAR-T治疗效果好不好，这几个问题一定要知道

随着国内外医学技术平台的成熟和CAR-T技术在病人群里的接受度逐年升高，越来越多的难治复发的B-ALL患者选择CAR-T细胞治疗。较高的缓解率给大多数患者带来了希望，但随之而来的忧虑也开始困扰着患者和家属。

问：CAR-T治疗缓解后很快外周血检测不到CAR-T细胞，是不是很快要复发了？

答：CAR-T细胞是一个非常聪明的细胞，在遇到肿瘤的时候，它自己会快速扩增，所以可以在短时间内数量增加1000多倍，在CAR-T反应期内也很容易在外周血用流式查到CAR-T细胞，多数是在10^7-10^9/L的数量级。多数病人在回输后15天复查骨髓的时候达到完全缓解，甚至MRD-.，意味着这时候肿瘤细胞的数量非常的少了。

而CAR-T细胞是患者体内T细胞制备过来的，具有T细胞的特点，在没有攻击目标的时候，存活的时间很短，所以很快会被体内的清道夫清除。只有少数的CAR-T细胞会变成记忆性T细胞留在骨髓里，这时候的记忆性T细胞的数量会很少，往往低于流式细胞术的检测灵敏度，所以大多数病人的外周血在30-40天左右就用流式检测不到CAR-T细胞了。下图是抓到的骨髓吞噬细胞吞噬CAR-T细胞的场景：

HE染色

骨髓吞噬细胞胞体内吞噬了大量的淋巴细胞

CD8免疫组化

吞噬细胞内大量CD8+淋巴细胞提示是CAR-T

但记忆性T细胞的功能还是持续存在的，骨髓会持续产生各个阶段的正常B细胞，正常B细胞不会丢失CD19, 一旦CD19+的细胞数目增多时，记忆性T细胞就会发挥作用，启动程序生产CAR-T细胞出来，攻击CD19+的细胞。这就是为什么做完CAR-T后会持续性的B细胞再生障碍。所以肿瘤细胞如果不丢失CD19, 只要有CAR-T的作用，就不会复发。

外周血淋巴细胞亚群是各大三甲医院能查的一个免疫功能项目，其中有一项是CD3-CD19+的细胞群，有的地方直接标的是B细胞，这个指标的高低可以直接反应CAR-T的功能。因为CD3-CD19+(B)细胞是CAR-T攻击的靶细胞，所以CAR-T持续存在的前提下，这群细胞数会持续处于一个非常低的水平。

B细胞再生障碍的定义也是通过外周血CD3-CD19+细胞数的水平定义出来的。我们医院外周血正常B细胞的水平是5%-18%（下图）,一般CAR-T持续存在的情况下，外周血正常B细胞会低于正常低值，多数会低于3%。《新英格兰医学杂志》上定义的B细胞再生障碍的标准是外周血B细胞数低于3%，同时发现B细胞过早恢复跟复发有直接的关系（下图）。

CAR-T治疗6个月后的病人

外周血的淋巴细胞亚群检测结果图

答：医生对CAR-T在血液肿瘤中的定位一直都在探索。对于目前全球的临床经验看出，如果单做CD19 CAR-T，1年内的复发率高达50-70%，5年内不复发的病人低于20%。显然，单独的CD19 CAR-T不能作为一个治愈白血病的手段。所以目前，在CD19 CAR-T后桥接移植或者其他抗肿瘤治疗，仍是病人需要选择的。

去年关于CD19 CAR-T真实世界研究的报道中，在移植和其他抗肿瘤治疗的衔接下，1年半的不复发的概率提高到66%，复发的病人多数是没有接受后续抗肿瘤治疗的。所以对于做完CD19 CAR-T的病人，还是需要考虑后续治疗的。