“火眼金睛”鉴病魔，勿把李鬼当李逵

远程医疗及基层医院会诊手术，目前是解决偏远地区病人治病难及基层医院的技术薄弱的有效方法。但这种方式也有一定的问题和缺陷。如何提高基层医院的鉴别诊断能力和避免误诊，对会诊医生提出了更高的要求。

今年的7月，笔者接到了一份会诊请求，47岁男性，梗阻性黄疸，总胆红素128umol/L。肿瘤标记物CA19-9 87。CT示胆管下段梗阻，考虑胆管下段肿瘤（图1）。

MRI示肝内外胆管扩张，胰内段胆管狭窄。

邀请会诊指导手术。一拿到这样的会诊，大多数医生可能都觉得诊断应该成立，没有血管侵犯，没有明显的淋巴和远处转移，手术行胰十二指肠切除即可，是一例典型的肿瘤需外科手术治疗的病例。

但这个病例不需要鉴别诊断吗？

这个病例有几个特点需要注意：1，黄疸不是太高；2，肿瘤标记物也不太高；3，胰腺肿胀、僵硬呈腊肠样；4，年龄比较轻。

这些特点如果单拿出来都不能说明什么问题，肿瘤都有可能出现，但这几样都出现时，就需要作进一步的鉴别诊断。主要的鉴别诊断就是炎症性疾病，包括胆管结石、胰头肿块性胰腺炎、IgG4 相关性自身免疫性胰腺炎等。

病人无痛性黄疸、CT和MRI未见胆管内结石，胆管内结石可以排除。CT及MRI显示胰腺均匀弥漫性增大，未见肿块影，胰管未见扩张，因此胰头肿块性胰腺炎可能性不大。

根据上述的病例特点，最需要鉴别的就是IgG4相关性胰腺炎或胆管炎了。询问当地医院是县级医院，不能检查IgG4及其他相关的自身免疫抗体的检查。在我的坚持下，当地医院给病人抽血送到上级医院检查，最终结果IgG4明显升高。

从而诊断为IgG4相关性疾病这一罕见病。

IgG4相关性胰腺炎或胆管炎是一种良性疾病，可累及全身各个脏器，最多累及腮腺、胰腺等也可累及胆管导致胆管狭窄梗阻。轻型无症状是不需要治疗，出现脏器损害时通过可通过激素治疗而获得缓解或治愈。

这个病人给与激素治疗后黄疸很快消退，药物治疗好转。免除病人行胰十二指肠切除的损害以及手术的巨大花费。

通过这一病例，我们可以看到，作为会诊专家，对一些病例要多思考，进行周密的分析判断，既是对病人的负责避免误诊，也可以提高基层医院的鉴别诊断的能力，提高基层医院的医疗水平