名医专访 | 上海曙光医院潘亚敏：内镜逆行胰胆管造影常见问题

上海中医药大学附属曙光医院东院消化内镜中心主任医师潘亚敏安神定志，行医求道；大医精诚，大爱无疆。查房、持镜、畅游医海，借内镜的一双慧眼，怀天使般一颗爱心。精细的操作，露出仁爱的真情。无暇的白衣中，深藏着一片高尚的情怀；她是健康的使者，是著名的消化内镜中心医生，本期名医访谈，我们有幸邀请潘主任一起探讨“内镜逆行胰胆管造影”的常见问题

●做ERCP创伤大吗?

ERCP，经内镜逆行胰胆管造影，是目前微创治疗胆胰疾病的主要手段之一，将内镜经口插入十二指肠降部，经十二指肠乳头导入专用器械进入胆管或者胰管内，并在X线透视下注射造影剂造影、导入子内镜/超声探头观察，完成对胆、胰疾病的诊断，并在诊断基础之上实施相应介入治疗的技术的总称，其创伤一般不大。

● ERCP可以做哪些治疗？ERCP治疗有危险吗?

ERCP可以做乳头切开术，碎石术，取石术，塑料支架植入术，并行鼻胆管引流术，乳头括约肌扩张术，胆管扩张术等治疗。

虽然ERCP是一个微创治疗，但其毕竟是侵入性操作，所以仍会有一定的危险。其并发症主要包括急性胰腺炎、胆管炎、脓毒血症、药物过敏、出血或肠穿孔，少见并发症包括低血压、低血氧、空气栓塞等。因此做ERCP应到正规医院，向经验丰富的医生咨询。

●什么情况下可以做ERCP?什么情况下不能做ERCP？

一般同是胆胰疾病的患者都可以做ERCP，具体包括以下几种情况:

胆道梗阻引起的黄疸；临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾病；症状或表现提示胰腺恶性肿瘤；原因不明的胰腺炎；慢性胰腺炎或胰腺假囊肿的术前评价；由于胆总管结石、乳头狭窄、Oddis括约肌功能不全、Sump综合征、胆总管囊肿以及无手术适应证的壶腹癌需行内镜下乳头括约肌切开术；良恶性狭窄、瘘管、术后胆瘘或大的胆总管结石的支架治疗；胆管狭窄的气囊扩张鼻胆引流管放置；胰腺假性囊肿引流；胰管或胆管组织活检；胰腺疾病的一系列治疗等。

但需注意的是，ERCP作为一个侵入性操作毕竟仍有其适用范围及危险性，也因此在以下几种情况不能做ERCP:

有类似上消化道狭窄等疾病而致使内镜无法进入十二指肠降部者；身体素质极差，比如心肺功能不全，导致无法支撑完成手术者；非结石嵌顿导致的急性胰腺炎等。

●为什么有的做乳头括约肌切开而有的做乳头扩约肌扩张?

两者皆是由于胆管造影后显示胆总管内有结石或胆管下端狭窄等，为了扩大乳头开口便于结石用网篮取出，或利于放置支架或胆管内操作而使用。两个操作的目的一样，但由于乳头括约肌切开术(EST)毕竟是一种创伤的治疗方法，故乳头括约肌扩张术(EPBD)可以作为代替乳头括约肌切开的另一种处理方式，具有降低术后出血并发症、操作相对容易、有可能部分保留括约肌功能等优点，尤其适合年轻患者、胆囊未切除、肝硬化或凝血功能差、憩室旁乳头、乳头有效切开困难以及毕Ⅱ式胃切除术后患者等；但同时EPBD可能会增加ERCP术后胰腺炎(PEP)的风险。故应根据病人的身体状况以及病人的意愿选择适宜的方式。

● 结石是否能直接取到体外而不放于肠道.？

一般不能。毕竟患有结石的患者体内常不止一颗结石，由于内镜的局限性，若想将结石直接取到体外则一次只能取一颗，来回反复的内镜进出会使患者更加痛苦，同时也会对患者消化道产生较强的影响，甚至并发出血和肠穿孔，不利于其恢复。即使是单个结石，取石后一般要放置鼻胆管，若内镜因取石退出则亦需要再次进镜，会增加操作时间及患者痛苦。而利用碎石技术将无法移动的大结石碎开并将其取出胆管放于肠道随大便排出则不会发生上述情况。

● 什么是支架置入术？植入塑料支架与植入金属支架有何不同？

支架置入术指的是对于内镜下难以清除的胆总管结石病例，尤其是高龄、不适合手术的患者，可在胆管内留置特制的塑料或金属管支架，有助于引流胆汁、控制感染、减少发作频度，起到一定的姑息性治疗作用，部分较疏松的结石还有可能逐步缩小通过内镜技术置入到胆管内狭窄处，扩大胆汁流过的通道，以解除胆道梗阻从而达到减压减黄的治疗目的。

植入塑料支架与植入金属支架两者的治疗目的相同，仅材料不同。

金属支架优点:光洁度好细菌不易生长，管径较粗，不易阻塞、移位及脱出；同时分为覆膜支架与非覆膜支架，覆膜支架用于肝外胆管良性狭窄，可以取出；非覆膜支架用于恶性胆管狭窄，放置后不可取出。缺点:无论是覆膜支架还是非覆膜支架，其价格均较昂贵。

塑料支架优点:便于更换，通畅期平均4个月左右，价格一般都能接受，良恶性患者都可使用；缺点:管径细易阻塞，易移位和脱出，3-4个月要更换一次。

● 什么是鼻胆管引流术？为什么食道静脉曲张不能放置鼻胆管?

鼻胆管引流术是一种临时性引流措施，将一根特制细长的塑料管通过内镜技术将一端置于胆管内，另一端经上消化道、鼻腔引出体外，使胆汁通过鼻胆管引流到体外。主要适用于已存在胆管化脓性感染、结石尚未取净需要再次内镜介入或手术治疗、怀疑尚有结石残留或担心发生胆道感染的病例。

由于鼻胆管引流术必须将胆汁从特制的塑料管经食管引出，在这个引出的过程及之后放置的时间内，塑料管必将与食管内壁反复摩擦，若患者患有食管静脉曲张，则很容易造成出血。

●支架引流管与鼻胆管引流如何选择?

两者均属胆管引流术，治疗目的相同，但各有其优缺点:

支架引流:属内引流术，术后无需特殊护理，可长期放置。但其观察不便，取出必须再次经内镜操作；

鼻胆管引流:属外引流术，术后观察方便，但已造成胆盐丢失过多，同时护理困难，容易并发感染，且引流管易于与消化道内壁摩擦可能造成出血。

故临床上应根据患者身体状况及病情需要来选择。比如对于患有食道静脉曲张和胆胰管肿瘤的患者不宜选择鼻胆管引流术，而对于胆道疾病较轻，预计一个月可恢复的患者则不必选择需重复内镜才可取出的支架引流术。

●鼻胆管引流术后应特别注意哪些问题？为什么只能放置一个月左右?

术后应特别注意以下几点:

①引流管应体外妥为固定，以防脱出；

②需观察并记录引流胆汁量及性状。

③如取石后留置的引流，待术后恢复正常，造影证实无残留结石可择期拔管；如结石尚未取净，应安排第2次内镜取石或建议手术治疗；

④因胆管梗阻留置的引流管通常为短期临时性引流，可择期接受手术，如近期无手术计划，条件许可建议更换为支架内引流；

⑤不能长期放置，最长一个月左右；

⑥不影响进食和饮水，但要特别注意口腔的护理。

由于鼻胆管引流术毕竟属于体外引流，一是其长期放置会加大护理难度，容易并发感染；二是长期的体外引流会导致胆汁大量引流至体外，不能参与消化，导致机体难以适应；三则是胆盐大量丢失会造成体内电解质紊乱，故不能长期放置，最多一个月左右。