白血病患儿化疗及免疫治疗后，如何接种疫苗？

大多数患儿和家长在长达数年的抗白战争路上历经千难困苦，好不容易熬到停药脱白之日，回归校园，第一难题就是学校入学时的疫苗接种证。因为绝大多数学校规定没有完成国家计划接种的孩子是无法入学的。面对这样的规定，家长们又开始犯难了：我是完成接种直接上学，还是去医院开诊断证明不打疫苗？

家长问：

打不打疫苗，对我家孩子有影响吗？

答：国家规定计划接种的疫苗往往都是预防一些严重的传染病的，比如脊髓灰质炎，结核，乙肝等。所以如果不完成国家规定的机会接种疫苗，孩子们有可能暴露在感染的风险中。通俗而言，国家计划接种的疫苗，能打就打。

家长问：孩子化疗和免疫治疗停药多久能打疫苗？

答：一般来说，化疗的患儿免疫功能在停化疗药后3-6个月开始恢复，多数孩子停药1年就基本恢复正常。免疫治疗比较特殊，接受过美罗华治疗的孩子，多数在最后一次美罗华治疗后6个月的时候免疫功能恢复。

CART治疗的患儿，免疫功能恢复的时间跟CART的持续左右时间有关，大多数在回输CART后一年多才开始恢复。所以对于需要打疫苗的孩子，需要在打疫苗之前查B细胞功能检测和T细胞功能检测，以确定孩子的免疫功能是否恢复。

家长问：免疫功能恢复是否什么疫苗都可以打？

答：疫苗分灭活疫苗和减毒活疫苗。通俗来说，就是“死疫苗”和“活疫苗”。对于B细胞功能恢复的孩子，我们往往从灭活疫苗开始打，不打减毒活疫苗。对于B细胞和T细胞功能全部恢复的孩子，我们可以先打灭活疫苗，没不良反应，再开始打减毒活疫苗。

家长问：我孩子输了丙球，对打疫苗有什么影响吗？

答：IVIG应用对疫苗有什么影响，医学界目前的研究关于麻疹疫苗的比较多。医用的静注人免疫丙种球蛋白（IVIG）都是通过社会上爱心人士献血的成分血二次提炼而来。正常人群都经过麻疹的人工免疫或自然感染，所以IVIG中含有一定量的麻疹抗体。但IVIG中水痘带状疱疹病毒的抗体水平，不同批次差异较大。也有报告指出规律输注丙球的患儿不能预防水痘带状疱疹病毒感染。

所以对于既往接受大剂量（2g/kg）IVIG的患儿，建议推迟8-9个月进行含麻疹成分疫苗的接种。对于除麻疹成分疫苗以外的其他疫苗，可以正常接种。

家长问：我孩子生病前接种疫苗了，停药后需要重新打吗？

答：对于化疗和免疫治疗的患者，因免疫功能未被完全代替，我们不建议疫苗从头开始打。对于接受过移植的患者，因为免疫功能重新重建，被视为“未接种疫苗状态”，所以所有的疫苗需要重新接种。

当然，对于乙肝这种可以评估疫苗效果的情况，查体内乙肝抗体可以直接指导患儿是否需要重新接种乙肝或者只打加强针。

家长问：我家两个小孩，小的最近在打疫苗，大的是白血病，我需要大小隔离吗？

答：对于口服类的减毒活疫苗，如肺炎链球菌疫苗，流感嗜血杆菌疫苗，脑膜炎链球菌疫苗等，往往被认为会有一定概率感染免疫抑制期的患儿。

所以如果家里还有别的小朋友在进行疫苗接种，需要搞清楚接种的疫苗类型，再决定是否和患儿进行隔离。

参考资料：

[1]Rubin, L. G. , et al. "2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host." Clinical Infectious Diseases 58.3(2014):e44-e100.

[2]Shearer, William T., et al. "Recommendations for live viral and bacterial vaccines in immunodeficient patients and their close contacts." The Journal of Allergy and Clinical Immunology 133.4 (2014): 961-966.

[3]上海市疾病预防控制中心,杭州市疾病预防控制中心,苏州市疾病预防控制中心. "特殊健康状态儿童预防接种专家共识之三——原发性免疫缺陷病的预防接种." 中国实用儿科杂志.2018,33(10):740-742.

[4]上海市疾病预防控制中心,杭州市疾病预防控制中心,苏州市疾病预防控制中心,中国儿童免疫与健康联盟“特殊健康状态儿童预防接种专家共识之十九——免疫抑制剂与预防接种.”中国实用儿科杂志.2019,34(5):335-336.

[5]上海市疾病预防控制中心,杭州市疾病预防控制中心,苏州市疾病预防控制中心,中国儿童免疫与健康联盟“特殊健康状态儿童预防接种专家共识之二十——静脉注射免疫球蛋白使用者的预防接种.”中国实用儿科杂志.2019,34(5):336-337.

[6]苏州市疾病预防控制中心,上海市疾病预防控制中心,杭州市疾病预防控制中心,中国儿童免疫与健康联盟. "特殊健康状态儿童预防接种专家共识之二十三——异体造血干细胞移植与预防接种." 中国实用儿科杂志.2019,34(7):538-540.

潘静

北京博仁医院副主任医师

儿童血液病区主任

从事儿童血液科临床工作多年，积累了丰富的临床及科研经验。在儿童白血病的化疗，儿童先天性骨髓衰竭综合征和CAR-T细胞免疫治疗等方面积累了丰富的临床经验，目前每年进行CAR-T治疗难治复发B系淋巴细胞白血病数百例，疗效在国际处于先进水平。

CD19、CD22 CAR-T细胞治疗相关研究成果以第一作者发表于国际血液病权威期刊Leukemia和Leukemia & Lymphoma。多次在国内外学术会议(美国血液年会ASH,欧洲血液年会EHA,日本血液年会JSH)和期刊上发表学术论文和著作。