胆道肿瘤CSCO专家共识—外科治疗部分

胆道恶性肿瘤近年来发病率呈上升趋势，病死率亦上升，规范治疗是提高整体生存率的有效手段，其中外科治疗应是关注重点。胆道恶性肿瘤外科治疗核心是R0根治性切除，手术建议由经验丰富的胆道外科医师完成，手术方案制定包括手术范围、胆管切缘、淋巴结清扫范围和是否合并血管切除等。

1.手术范围

胆囊癌Tis和T1a期行单纯胆囊切除即可，T1b期以上的胆囊癌应行胆囊癌根治术，手术范围包括胆囊及胆囊床周围2cm的肝实质，肝脏切缘必须阴性；T2期和T3N0期行S4b+S5肝切除术；对于肿瘤浸润肝实质超过2cm、位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期)，需行右半肝或右三叶肝切除术；未远处转移的T4期胆囊癌病人可行包括右半肝或右三叶肝切除的联合脏器切除，合并远处转移者( T4N0-2M1)建议行姑息治疗。

肝内胆管癌，主要根据肿瘤的位置行精准规则肝切除，尽量保留残肝体积，如单肝段、联合肝段、半肝或扩大的半肝切除术。肝门胆管癌需根据不同肿瘤分型选择合适的手术方式，Bismuth I型、肿瘤未侵犯尾状叶胆管开口的II型病人可行围肝门部胆管肿瘤切除。位于肝管分叉部的 Bismuth II型患者需联合肝脏S4b段切除或左、右半肝切除；IIIa型建议行右半肝切除，IIIb型建议行左半肝切除；IV型建议行肝中叶切除或扩大左、右半肝切除，以上分期均同时全尾状叶切除。远端胆管癌则建议行胰十二指肠切除术，一般不涉及肝切除。

2．胆管切缘：

胆道肿瘤胆管切缘至少距离肿瘤5 mm，并进行术中病理学检查，尽量保证胆管切缘阴性。胆囊癌和肝内胆管癌肝脏切缘也应该阴性。胆道重建方式建议采用经典的胆管-空肠Roux-en-Y吻合。肝切除术后如果出现多个胆管断端开口，建议尽可能通过胆管成形术将各胆管开口整合，减少吻合口数量，既可防治胆漏，也可预防胆肠吻合口狭窄。管径较细的胆管可置入支撑引流管。

3．淋巴结清扫范围

胆囊癌Tis 或 T1a 期无需行区域淋巴结清扫。T1b 期以上清扫范围包括肝十二指肠韧带 (12组)、肝动脉 (8组)和胰头周围(13组)。其中13a组术中送冰冻，如果结果为阴性，则上述淋巴结清扫范围足够；检查结果为阳性，16组淋巴结阴性可加清扫腹腔干周围淋巴结(9组)淋巴结。16组阳性视为远处转移( M1期)，不建议行手术治疗。胆囊癌淋巴结的清扫个数至少6个以上。

左侧肝内胆管癌淋巴结转移途径主要是左膈下、肝蒂和肝胃韧带、胃左和腹腔干淋巴结，右侧淋巴途径向肝蒂和胰十二指肠周围淋巴结。肝内胆管癌和肝门胆管癌淋巴结清扫范围包括肝十二指肠韧带内淋巴结（12组）、胰头后方淋巴结（13组）、肝总动脉旁淋巴结（8组）。腹主动脉旁淋巴结阳性，没有手术指征。

淋巴结清扫有助于N分期，检出淋巴结数目建议不少于6枚。

远端胆管癌区域淋巴结清扫范围包括肝十二指肠韧带内淋巴结、胰十二指肠前方和后方的淋巴结，以及肠系膜上动脉右侧淋巴结。为了准确判断N分期，建议最少检出淋巴结数目为12 枚，当淋巴结检出数目低于12 枚且未发现转移时，应标注为pN0。

4．血管重建

胆道系统肿瘤中最易侵犯肝动脉和门静脉的是肝门部胆管癌，特别是门静脉侵犯，发生率高达50%。术中门静脉或肝动脉的侵犯是R0切除的唯一障碍，为了达到R0切除手术可考虑联合切除重建。

5.术前减黄和门静脉栓塞选择

术前是否需要放置胆道引流管减黄治疗还存在争议。只有当出现胆管炎、长时间的胆道梗阻、营养较差、血清总胆素>200μmol/L、需要做大范围肝切除而残余肝体积小于<40%的时候才主张胆道引流。胆道引流的方法包括经皮经肝胆管引流（PTCD）、内镜逆行鼻胆管引流/支架（ENBD/ERBD）。ENBD对于III型以上肝门胆管癌需多支引流的患者操作较困难，且长时间引流病人较难耐受，胆管下段炎症水肿严重，对后期的手术造成较大影响，PTCD引流较为常用。对于引流部位首先穿刺保留健侧肝脏的胆管引流，对肝功能差、黄疸指数高的病人可实施多支胆管引流。

为了行扩大的肝脏切除，避免肝脏切除术后肝功能不全的发生，当剩余肝体积小于30%-40%时，可行患侧的门静脉栓塞（PVE）。门静脉栓塞前需先行预留侧肝叶的胆道引流以利于预留肝脏再生，一般建议在减黄或栓塞后4-6周手术。

病率呈上升趋势，病死率亦上升，规范治疗是提高整体生存率的有效手段，其中外科治疗应是关注重点。胆道恶性肿瘤外科治疗核心是R0根治性切除，手术建议由经验丰富的胆道外科医师完成，手术方案制定包括手术范围、胆管切缘、淋巴结清扫范围和是否合并血管切除等。

1.手术范围

胆囊癌Tis和T1a期行单纯胆囊切除即可，T1b期以上的胆囊癌应行胆囊癌根治术，手术范围包括胆囊及胆囊床周围2cm的肝实质，肝脏切缘必须阴性；T2期和T3N0期行S4b+S5肝切除术；对于肿瘤浸润肝实质超过2cm、位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期)，需行右半肝或右三叶肝切除术；未远处转移的T4期胆囊癌病人可行包括右半肝或右三叶肝切除的联合脏器切除，合并远处转移者( T4N0-2M1)建议行姑息治疗。

肝内胆管癌，主要根据肿瘤的位置行精准规则肝切除，尽量保留残肝体积，如单肝段、联合肝段、半肝或扩大的半肝切除术。肝门胆管癌需根据不同肿瘤分型选择合适的手术方式，Bismuth I型、肿瘤未侵犯尾状叶胆管开口的II型病人可行围肝门部胆管肿瘤切除。位于肝管分叉部的 Bismuth II型患者需联合肝脏S4b段切除或左、右半肝切除；IIIa型建议行右半肝切除，IIIb型建议行左半肝切除；IV型建议行肝中叶切除或扩大左、右半肝切除，以上分期均同时全尾状叶切除。远端胆管癌则建议行胰十二指肠切除术，一般不涉及肝切除。

2．胆管切缘：

胆道肿瘤胆管切缘至少距离肿瘤5 mm，并进行术中病理学检查，尽量保证胆管切缘阴性。胆囊癌和肝内胆管癌肝脏切缘也应该阴性。胆道重建方式建议采用经典的胆管-空肠Roux-en-Y吻合。肝切除术后如果出现多个胆管断端开口，建议尽可能通过胆管成形术将各胆管开口整合，减少吻合口数量，既可防治胆漏，也可预防胆肠吻合口狭窄。管径较细的胆管可置入支撑引流管。

3．淋巴结清扫范围

胆囊癌Tis 或 T1a 期无需行区域淋巴结清扫。T1b 期以上清扫范围包括肝十二指肠韧带 (12组)、肝动脉 (8组)和胰头周围(13组)。其中13a组术中送冰冻，如果结果为阴性，则上述淋巴结清扫范围足够；检查结果为阳性，16组淋巴结阴性可加清扫腹腔干周围淋巴结(9组)淋巴结。16组阳性视为远处转移( M1期)，不建议行手术治疗。胆囊癌淋巴结的清扫个数至少6个以上。

左侧肝内胆管癌淋巴结转移途径主要是左膈下、肝蒂和肝胃韧带、胃左和腹腔干淋巴结，右侧淋巴途径向肝蒂和胰十二指肠周围淋巴结。肝内胆管癌和肝门胆管癌淋巴结清扫范围包括肝十二指肠韧带内淋巴结（12组）、胰头后方淋巴结（13组）、肝总动脉旁淋巴结（8组）。腹主动脉旁淋巴结阳性，没有手术指征。

淋巴结清扫有助于N分期，检出淋巴结数目建议不少于6枚。

远端胆管癌区域淋巴结清扫范围包括肝十二指肠韧带内淋巴结、胰十二指肠前方和后方的淋巴结，以及肠系膜上动脉右侧淋巴结。为了准确判断N分期，建议最少检出淋巴结数目为12 枚，当淋巴结检出数目低于12 枚且未发现转移时，应标注为pN0。

4．血管重建

胆道系统肿瘤中最易侵犯肝动脉和门静脉的是肝门部胆管癌，特别是门静脉侵犯，发生率高达50%。术中门静脉或肝动脉的侵犯是R0切除的唯一障碍，为了达到R0切除手术可考虑联合切除重建。

5.术前减黄和门静脉栓塞选择

术前是否需要放置胆道引流管减黄治疗还存在争议。只有当出现胆管炎、长时间的胆道梗阻、营养较差、血清总胆素>200μmol/L、需要做大范围肝切除而残余肝体积小于<40%的时候才主张胆道引流。胆道引流的方法包括经皮经肝胆管引流（PTCD）、内镜逆行鼻胆管引流/支架（ENBD/ERBD）。ENBD对于III型以上肝门胆管癌需多支引流的患者操作较困难，且长时间引流病人较难耐受，胆管下段炎症水肿严重，对后期的手术造成较大影响，PTCD引流较为常用。对于引流部位首先穿刺保留健侧肝脏的胆管引流，对肝功能差、黄疸指数高的病人可实施多支胆管引流。

为了行扩大的肝脏切除，避免肝脏切除术后肝功能不全的发生，当剩余肝体积小于30%-40%时，可行患侧的门静脉栓塞（PVE）。门静脉栓塞前需先行预留侧肝叶的胆道引流以利于预留肝脏再生，一般建议在减黄或栓塞后4-6周手术。