混合痔微创手术--混合痔保存肛门上皮和衬垫的高位结扎术

发表者：肖强人已读

痔是我们肛肠科最常见的疾病（肛肠科三大常见病：痔、瘘、裂），俗话说“十人九痔”，说明痔疮在人群中发病率高。根据Thomson的新理论，经1977年英国痔的专题讨论会、1979年美、英、澳三国肛肠外科学会、最后于1984年在德国科伦堡举行的第九届结直肠外科学术会上，才一致确立了痔的现代概念—肛垫学说：肛垫是肛管的正常解剖结构，不分年龄、性别和种族，人人皆有，不能以为是一种病，只有肛垫组织发生病理改变、移位并合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才称为病，即痔病（hemonhoidel disease）。

痔的分类：内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位；外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成；混合痔：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合。

诊断：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的《痔临床诊治指南》。主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。

I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无内痔脱出。

Ⅱ度：常有便血；排便时有内痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有内痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；内痔持续脱出并发血栓或嵌顿。

混合痔图.jpeg

混合痔的手术治疗原则：内痔：切除发生病理改变、移位的肛垫组织，保留正常的衬垫组织；外痔：剥离切除外痔核中的皮下组织，尽可能多保留肛门上皮。

福建省立医院北院肛肠科团队采取混合痔保存肛门上皮和衬垫的高位结扎术，手术适应症主要是Ⅱ度以上需手术治疗的混合痔。在日本高野正博先生高野式保存肛门上皮和衬垫的痔根治术基础上改良的保存肛门上皮和衬垫的高位结扎术，予尽可能多保存肛门上皮和肛管衬垫，并作高位内痔核结扎，减小创面，减小结扎痔核根部和脱落后的创面，减少创面出血，体现微创手术原则，能最大限度减轻术后肛门坠胀、避免继发性大出血。

混合痔保存肛门上皮和衬垫的高位结扎术：

(1)、麻醉选择：一般采用局麻(0.66%利多卡因10-20ml加入2滴肾上腺素），环形混合痔时采用低浓度罗哌卡因腰麻。

(2)、操作方法：麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5-2cm处（根据痔核大小定），做线形切口，剥离皮下组织，尽可能保留皮瓣。大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，10号线结扎内痔组织，剪除多余痔蒂。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，电凝止血，必要时1号丝线缝扎止血，亚甲蓝局封（5ml罗哌卡因+5ml生理盐水+1ml亚甲蓝+0.5ml地塞米松针+2滴肾上腺素使用2ml，于齿线下切口浅表注射），双氯芬酸钠栓1粒纳肛，明胶海绵或倍菱胶原蛋白海绵填塞切口，外加压包扎固定，不塞引流管。

术后处理：

（1）、依据相关麻醉情况做对应处理；

（2）、无需禁食，但忌辛辣刺激之品；

（3）、术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理；

（4）、酌用通便药物：聚乙二醇4000散，防止便秘和粪便嵌塞；

（5）、术后熏洗坐浴：可清热解毒、收敛消肿中药熏洗，方药：蒲公英、紫花地丁、明矾、黄柏、苦参、双花、大黄、马齿苋、地榆、忍冬藤等；

（6）、住院期间，伤口每日碘伏消毒、双氯芬酸钠栓纳肛止痛（必要时）、外用复方紫草油去腐、生肌、止痛；

（7）、酌用抗生素抗感染治疗，术后24小时内使用抗生素（二代头孢类）抗感染治疗；

（8）、术后1周内每日换药，之后间隔每3-5日来院换药1次，之间自行用棉签沾碘伏换药。

图例说明：本患者混合痔III度。手术特点：1、外痔切除取痔核表浅而非传统的痔核基底部，进入肛管切除至痔核上方，保存肛门上皮和衬垫。2、钳夹痔核部位于痔核基底偏上处，保留了正常未发生病理改变的衬垫，过于基底则易伤及深部大血管导致出血且肛门坠胀明显。3、切除至高位的痔核上方，根据痔核的大小，切除至齿线上0.5—2cm，结扎后的根部变小，结扎更紧，避免出现结扎线滑脱导致原发性出血；痔核脱落后创面小，避免继发性大出血，发生概率几乎降至为零。4、“大痔化小痔”，将痔核大部分切除后，剩余痔组织结扎后切除部分痔蒂，肛管内压力减轻，内痔部位不注射硬化剂，避免保留痔蒂过多过大导致肛门坠胀、便意明显等情况。本例患者遵循微创手术原则，尽可能少损伤肛管皮肤，避免了肛门狭窄；术后患者疼痛轻，创面小，愈合时间在10日左右，体现“微创”、“无痛”肛肠理念。解决了传统手术中术后肛门疼痛明显、肛门坠胀重、肛门狭窄、术后大出血、尿潴留等问题，避免了“小病大痛”的尴尬。