儿童急性扁桃体炎诊疗—临床实践指南

急性扁桃体炎是指腭扁桃体的急性非特异性炎症，是上呼吸道感染的一种类型，多同时伴有程度不等的咽部黏膜和淋巴组织的急性炎症。该病在春、秋两季及气温变化时容易发病，可发生在任何年龄，多见于学龄前期和学龄期儿童。

根据病理分类

1 急性卡他性扁桃体炎 病变较轻，炎症局限于黏膜表面，表现为扁桃体表面黏膜充血无明显渗出物，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变。

2 急性滤泡性扁桃体炎 炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、肿胀甚至化脓，在隐窝口之间的黏膜下可呈现黄白色斑点。

3 急性隐窝性扁桃体炎 扁桃体充血、肿胀，隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物，并自隐窝口排出，有时隐窝口渗出物连成一片，形似假膜，但易于拭去。

根据致病的病原体进行分类

1 急性细菌性扁桃体炎 A群β溶血性链球菌为本病的主要致病菌，其次肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等也可引起本病。

2 急性病毒性扁桃体炎 病毒也是急性扁桃体炎的主要病原体，常见病毒有EB病毒、鼻病毒、流感病毒和腺病毒等。

3 其他病原体导致的急性扁桃体炎 如沙眼衣原体、肺炎支原体等。

诊断

症状：

1 全身症状 多见于急性滤泡性和急性隐窝性扁桃体炎。起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力、周身不适等表现，小儿有时可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡等。婴幼儿可因肠系膜淋巴结受累而出现腹痛及腹泻。

2 局部症状 剧烈咽痛为其主要症状，常放射至耳部，多伴有吞咽困难，婴幼儿常表现为流涎、拒食。部分病例下颌和（或）颈部淋巴结肿大，可出现转头受限，炎症波及咽鼓管时则出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降。扁桃体肿大较显著，在婴幼儿还可引起呼吸困难。

体征：

患儿呈急性病容，可有高热，咽部粘膜呈弥漫性急性充血，以扁桃体及两侧腭弓最为严重，腭扁桃体肿大，部分病例扁桃体表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，但不超出扁桃体范围，易拭去且不遗留出血创面。下颌和（或）颈部淋巴结常肿大伴压痛。应明确：根据临床症状及体征很难区分出急性病毒性扁桃体炎还是急性细菌性扁桃体炎。

一般而言，病毒性扁桃体炎常表现为扁桃体充血、肿大等，同时还常伴有咳嗽、声嘶和流涕等卡他症状；而细菌性扁桃体炎则更多伴有扁桃体渗出物。

实验室检查:

血常规及C反应蛋白：细菌性者常伴有外周血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增高和C反应蛋白增高。

病原学检测：病原学检测主要是咽拭培养和药物敏感试验，要重视病原学的研究。由于无症状健康儿童的咽喉部也可有高达40%的正常定植菌的携带阳性率，所以这项检查并不推荐为常规检查，而应根据临床症状和体征做出初步判断后再决定是否需要进行。

其他检查：当怀疑有并发症出现，如咽旁脓肿、咽后脓肿、扁桃体周围脓肿时可以根据病情选择性的进行CT 检查或超声检查。考虑有肾脏并发症时，如考虑A群β溶血性链球菌导致的肾小球肾炎等时，应进行尿和肾功能等相关检查。

并发症：

1 局部并发症：为急性炎症直接侵犯邻近组织所致，可导致颈部深部的感染，例如咽后脓肿、咽旁脓肿及扁桃体周围脓肿等，还可以向上蔓延，引起急性中耳炎、急性鼻-鼻窦炎，向下蔓延可引起急性喉气管炎、急性支气管炎甚至肺炎等。

2 全身并发症：目前一般认为，全身并发症的发生多与各个靶器官对链球菌所产生的Ⅲ型变态反应有关，如可引起风湿热、急性肾小球肾炎、急性关节炎（常侵犯肩、肘及膝关节，小关节较少受累）等。急性扁桃体炎后出现风湿热者，心脏并发症尤为多见。

治疗

一般治疗：卧床休息、清淡饮食、多饮水、加强营养及保持排便通畅；咽痛剧烈或高热时，可口服退热药及镇痛药

抗菌药物的使用：病毒性急性扁桃体炎常为自限性，无需使用抗菌药物治疗，可以考虑使用中药等治疗。

A 群β溶血性链球菌为本病的主要致病细菌，对于有细菌感染证据的急性扁桃体炎患儿， β内酰胺类为抗菌药物治疗的一线首选药物，抗菌治疗应以清除病灶致病菌为目的， 疗程至少10 d，根据病情轻重，决定给药途径。

青霉素类， 如：阿莫西林、阿莫西林+克拉维酸制剂等口服为推荐药物。头孢类抗菌药物由于抗菌谱更广，也可以作为一线药物治疗。

对青霉素过敏的患儿或考虑为肺炎支原体感染者，建议使用阿奇霉素等大环内酯类抗菌药物治疗，阿奇霉素剂量为每日1 次给药，推荐使用剂量是10 mg/（kg•d），连续使用3 d 为1 个疗程； 也有使用5 d 疗程的用法： 首剂10 mg/（kg•d）， 第2～5天5 mg/（kg•d）。或者12 mg/（kg•d），连续使用5 d 为1 个疗程。

局部治疗：包括含漱液及局部含片等，也有一定疗效。较大儿童可以使用复方氯已定含漱液、复方硼砂溶液等进行漱口。含片和局部喷剂也可使用。

中医中药：可以考虑使用中医中药起到疏风清热、消肿解毒的治疗作用。

手术治疗：推荐在急性期2周后，并符合以下条件时可考虑扁桃体手术摘除治疗。

根据扁桃体炎的发作次数来决定是否手术，主要根据以下原则：

（1）在之前的1年内扁桃体炎发作7次或更多次。

（2）在之前的2年内每年扁桃体炎发作5次或更多次。

（3）在之前的3年内每年扁桃体炎发作3次或更多次。

其他指征：

（1）扁桃体炎曾引起咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿者。

（2）扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸或发声者；或引起阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠低通气综合征者。

（3）白喉带菌者经保守治疗无效时。

（4）不明原因的低热及其他扁桃体源性疾病（成为引起其他脏器病变的病灶），如伴有慢性扁桃体炎的急性肾炎、风湿性关节炎出现时等。

（5）其他扁桃体疾病，如扁桃体角化症及良性肿瘤等。