给年轻精神科医生的五十句话

最近，我看见了一条很有力量的推文：

「作为一名低年资精神科医生，想提一个开放性的问题：我应该去学些什么，把注意力放在哪里，才能成为一名更好的医生，为病人争取利益？」

对于任何领域初出茅庐的年轻人而言，这都是一个很好的问题。由于字数限制，我当时只能以寥寥数语作答；然而，这个严肃的问题理应得到更严肃的回答。

在我五十年的精神科学习历程中，以下五十件事是最重要的：

1. 病人将是你最好的老师。

2. 病人跟你见面绝不是例行公事，因此你在给他们看病时也永远不能例行公事。

3. 要将注意力放在建立强有力的治疗联盟，以及有疗愈力的医患关系上——任何时候，首次治疗最重要的目标是让病人能回来接受第二次治疗。

4. 相比于治疗轻症病人，以及只是怀疑自己有病的健康人，帮助严重精神障碍病人难度大得多，但满足感也强得多。

5. 一方面，要让病人在当下即竭尽所能；另一方面，即便他们暂时没能做到，我们也要对未来设立积极的预期：我们的病人会找到改变之道，让自己和自己的世界变得更好。

6. 永远要激励符合现实的希望，扭转不符合现实的低落颓丧。

7. 跟随你的病人走，而非先入为主的观念、导师或操作手册。

8. 没有糟糕的、枯燥无味的病人，但的确有一些糟糕的、枯燥无味的医生。

9. 在看当天第十个病人时，要像看第一个病人时一样富有同情心、充满关怀和投入。

10. 永远不要对病人在真实世界中的现实困难视而不见，要努力帮助他们找到现实的解决方法。

11. 如果病人需要建议，那就勇敢地提供建议，不要害羞。

12. 如果病人能自己找到解决问题的方法，那么我们就不要指手画脚了。

13. 一旦有可能，就让病人的家人、朋友、其他知情人及潜在的治疗合作者都参与到治疗中来。

14. 让病人讲述自己的人生故事时，问题要足够开放；想获取特定信息时，问题要足够结构化。

15. 尝试创造一些「永恒时刻」：你对病人说的某些话，他们会永远记着，并可以用来改变自己的生活。

16. 不要莽撞，细心一些——微小的错误也可能酿成重大的后果。

17. 了解患者，而不是仅仅了解那个诊断。

18. 诊断应该「用铅笔写」，做好修改的准备，尤其是年轻及老年患者。宁可漏诊也不过度诊断：日后补充诊断并不困难，而不成熟的诊断则可能毁掉病人的一生。

19. DSM诊断系统固然可以使用，但不要崇拜。对于不知道DSM和只知道DSM的医生，我同等程度地不信任。

20. 病人教育很重要，包括症状、诊断、病程，以及治疗手段的风险及获益。

21. 与病人协商治疗计划，而不要强行安排；允许患者选择最适合他们的治疗手段，不要一刀切。

22. 不要被卷入某些诊断的风潮中。一旦每个人看起来都像某种病（如注意缺陷多动障碍[ADHD]、孤独症、双相障碍），那么事态可能就过火了。

23. 如果症状存在疑问或很轻微，观察性等待是最好的治疗。

24. 安慰剂是有史以来人们发明的最好的药物。轻度症状获得改善时，大部分所谓的「疗效」都是安慰剂效应。

25. 严重疾病通常很容易诊断，并永远需要立即干预。

26. 永远不要忽视以下可能——眼前的症状是由某些药物、酒精、非法物质或躯体疾病导致的。

27. 不要沦为一名粗心的「发药机」，但也要充分认识到药物被明智地用于恰当适应证时的巨大价值。

28. 不仅要知道药物的疗效，也要充分了解潜在的风险。

29. 教育病人有关治疗副作用、并发症及停药症状的知识。

30. 警惕及尽力避免药物相互作用，且不应仅考虑精神科药物，还要考虑到病人可能正在使用的其他药物。

31. 低剂量起始，缓慢加量，尤其是年轻及高龄患者。

32. 减药比加药难。要掌握减少药物种类的方法，并经常付诸实践，以降低患者过度用药的风险。

33. 避免当前不合理的多药联用倾向。

34. 学习及应用以下三种非常有效但使用难度较大、导致临床应用不足的治疗手段——锂盐，氯氮平，电休克治疗。

35. 不要与药品销售人员接触；忽略药厂营销行为；不要相信药厂赞助的任何研究；教育患者避免被直销广告所误导。

36. 阅读文献时应充满怀疑精神：大部分研究结果无法被复制，阳性结果常被夸大，阴性结果常被掩藏。不要为一些基因上的发现欢呼雀跃——就现阶段而言，这些研究发现经常找不到原因，在制定治疗计划中也没有地位。

37. 明确的不确定性比虚假的确定性更有意义，要接受其不可避免性。不要草率下结论。帮助患者处理不确定性带来的焦虑。

38. 学习统计学，尤其是考虑到统计学有助于制定治疗决策。以概率论的思维思考，而非僵化的「是」或「否」。

39. 拥有充实的、多样化的、满意度高的个人生活。

40. 接受个人心理治疗，以更好地了解自己，解决自己遇到的问题，校正自己人格及经历造成的偏倚，以及发掘作为病人的体验。

41. 从导师或督导者那里学习，但不要带有奴性地追随。

42. 广泛阅读，尤其是伟大的经典著作；多看充满心理学智慧的电影和戏剧。

43. 阅读历史，并试图推导出重演的模式。

44. 全球旅行，理解人类体验的多样性。

45. 不要将你个人的文化偏倚，你的宗教信仰（或无信仰），你的个人价值观，强加于你的病人身上。

46. 每个复杂的问题都有一个简明扼要的、还原论的答案吗？否。不要指望或相信，一个简单的答案能很好地回答复杂的问题，如「是什么导致了精神疾病，如何最好地治疗它？」

47. 应采用四维的生物-心理-社会-灵性（spiritual）模型，以理解精神障碍并选择治疗手段。

48. 应直言不讳地为患者争取利益。我们必须尽我们所能，扭转当前对于严重精神障碍病人的忽视——他们中有60万人被投入监狱或无家可归。

49. 做你自己，并在享受助人特权的同时，成长为前所未有的更好的自己。

50. 最重要的是，不伤害。