围妊娠期高泌乳素血症的管理

围妊娠期高泌乳素血症的管理：

临床上关于围妊娠期高泌乳血症的管理，不同医师或不同区域的医院间仍有不同的做法。有时候容易导致病人的疑虑，和对医生的不信任。下面摘抄的是美国2011年发布的《高泌乳素血症的诊断与治疗：内分泌学会临床医疗指南》内，有关妊娠期前后高泌乳素血症的管理。

1、推荐（recommend）对于泌乳素腺瘤女性患者一旦确定怀孕，应终止多巴胺激动剂治疗（1|♁♁○○）。【这里并未提及特发性高泌乳素血症者妊娠是否停药，但考虑到特发性高泌乳素血症的泌乳素水平及症状往往低于泌乳素瘤者，因此对特发性高泌乳素血症者也应照此行事】

在一些选择的大腺瘤病人中，多巴胺激动剂治疗者，或者并没有优先选择手术或者放射治疗者，应审慎地在怀孕期间继续行多巴胺激动剂治疗，尤其对于一些肿瘤侵袭性生长或者邻近视交叉的患者（1|♁○○○）。

证据（Evidence）

因为溴隐亭能穿过胎盘，在妊娠的前4周，很可能使胎儿暴露于药物。在超过6000例孕妇中，服用溴隐亭并没有增加先天性畸形或者流产的发病几率。对于有限数量的在胎儿期暴露于药物的儿童长期随访9年，也并没有显示有害的影响。对于高泌乳素血症女性不孕患者，卡麦角林治疗也是安全的，但是使用此药物的经验太少。在一项包括85例女性患者中，接受卡麦角林治疗后80例患者实现怀孕，在妊娠第5周停药，所有的婴儿都是健康出生，母亲也没有出现肿瘤生长。因此，大量的证据表明怀孕期间胎儿暴露于溴隐亭或卡麦角林并没有害处。喹高利特在少数报道中相对安全性较低，因此不应给予欲怀孕女性患者服用（127）。

评价和侧重点（values and preferences）

我们推荐开始怀孕女性停用溴隐亭或卡麦角林，优先考虑到外源性药物对胎儿的有害影响，而把垂体肿瘤生长的风险放在次要地位。

推荐二（recommendation）

对于怀孕的泌乳素腺瘤患者，推荐（recommend）在怀孕期间不行血清泌乳素水平检测（1|♁♁♁♁）。

证据（Evidence）

怀孕期间，血清泌乳素水平可增高10倍，使得泌乳素水平达到150-300μg/Liter。再者，垂体体积增大2倍，主要是因为雌激素刺激下催乳素细胞数量增加。怀孕起始，停用多巴胺激动剂后，血清泌乳素水平升高，后续的泌乳素水平升高并不能精确的反应肿瘤生长或活动。再者，泌乳素腺瘤患者的血清泌乳素水平在怀孕期间也可能不升高。怀孕也可能改善分娩前的高泌乳素血症。因为分娩后血清泌乳素水平大多低于妊娠前；有些患者在怀孕后高泌乳素血症可能完全消退。

评价和侧重点（values and preferences）

主要考虑到避免实验室测试的不可解释性和高于正常泌乳素水平引起的不必要的检查。

推荐三（recommendation）

推荐对于微腺瘤或者鞍内大腺瘤患者在怀孕期间不常规性垂体MRI检查除非有肿瘤生长的临床证据如视野缺损加重（1|♁♁○○）。

证据（Evidence）

大腺瘤患者担心在怀孕期间会生长。在怀孕期间微腺瘤蔓延生长的可能性更小。怀孕确诊后，患者被告知停用多巴胺激动剂，药物导致的肿瘤萎缩可能会反弹。怀孕期间高水平的雌激素会刺激正常垂体腺体增生，并且这种垂体的生理性增生可能使垂体瘤移位到鞍外。最终，高水平的雌激素可能直接刺激催乳素肿瘤细胞生长。

通常，微腺瘤或者局限于鞍内的大腺瘤在怀孕期间并不产生症状性生长。在一项包括457例微腺瘤怀孕女性患者中，2.6%的患者产生有症状性生长。在使用影像学技术的测量肿瘤体积大小的研究中，肿瘤生长的风险似乎更高一些（4.5-5%）。由于有症状性肿瘤生长的风险非常之低，微腺瘤怀孕患者可能需要每3个月的临床检查。大腺瘤患者出现有症状性肿瘤生长的风险更高一些。对于这些患者在怀孕之前行手术或垂体放射治疗，则风险降至2.8%，与微腺瘤的风险无明显区别。然而，大腺瘤患者怀孕之前不行手术或放射治疗，则其有症状性肿瘤体积增大的风险达31%。新的或加重的头痛，或视力改变，或紧急行正式的视野检查和不使用钆的垂体MRI检查。

推荐四（recommendation）

推荐（recommend）大腺瘤女性患者，其垂体肿瘤未萎缩或者不能耐受溴隐亭或卡麦角林，在欲怀孕之间应考虑性手术切除术，来获得潜在的益处（1|♁♁○○）。

证据（Evidence）

尽管有些内分泌学家推荐所有欲怀孕的大腺瘤患者行垂体肿瘤手术切除术，但是手术可导致垂体功能低下，这也许使得患者需生殖技术来实现怀孕的目的，同时也需要终生需激素替代治疗。

推荐五（recommendation）

推荐对于有严重头痛或视野改变的腺瘤患者行正式的视野检查，继之行无钆的MRI检查（1|♁♁○○）。

证据（Evidence）

对于大多数怀孕的垂体泌乳素腺瘤患者，如果无头痛或者视野改变，并不需要系统的MRI和正式的视野检查。对于未接受手术治疗的大腺瘤患者，审慎的行较频繁的临床检查和正式的视野检查。

6.5.评价和侧重点（values and preferences）

主要考虑到避免影像学操作对胎儿的潜在风险，而次要考虑肿瘤及其周边结构的精确地形态学改变。然而，我们推荐如果患者出现严重头痛，或视野异常时，给予行MRI检查，主要考虑到避免永久性的视力损害，而把没有事实根据的MRI对胎儿的有害风险放在次要地位。

推荐六（recommendation）

推荐（recommend）怀孕期间，患者出现有症状性肿瘤生长时给予溴隐亭治疗（1|♁♁○○）。

证据（Evidence）

如果垂体肿瘤在怀孕期间确实生长到足以引起占位效应的症状，应选择多巴胺激动剂或者手术切除腺瘤。目前没有 对照性研究评估此类问题。并且鲜有评估可供选择的方法的潜在害处的病例研究。目前报道的孕期持续使用溴隐亭治疗的患者病例数仅有100例左右。尽管有一例报道激素水平未下降，一例先天性畸形足，这种治疗并没有显示有害影响（65,120）。根据大宗已发表关于其应用经验的文献，溴隐亭的分剂量治疗是我们推荐的多巴胺激动剂的治疗方案。如果患者不能耐受溴隐亭，推荐使用卡麦角林。如果再次使用多巴胺激动剂未能使肿瘤体积缩小，而导致症状加剧，可考虑给予手术治疗。关于多巴胺激动剂与手术治疗的对比性研究，未见发表的数据。然而，在这种情况下，内分泌专家倾向于选择多巴胺激动剂。如果胎儿已经处于临产期，术前可考虑给予引产。

6.6.评价和侧重点。（values and preferences）

我们推荐使用多巴胺激动剂，主要考虑是为了避免孕期手术的潜在风险，而把规避药物对胎儿的潜在危害放在次要考虑低位