阑尾炎---- 一个容易迷失的陷阱

很少有一种疾病，可以像课本描述的那样，从容诊断，精准治疗。大多数时候，现实给我们的往往是团团迷雾，考验我们拨云见日的能力。

阑尾炎，在人们的脑海中，是一个小小的疾病，现实中却时常会让我们有意外的收获-----有一种黑猫警长破案后的慨叹！

阑尾炎的典型症状是转移性右下腹痛，但更多的时候表现的是右下腹痛，脐周疼痛，以及上腹痛等等，病史和体格检查对于疾病的诊断非常重要，首诊医生的诊断和治疗可能会直接影响患者的治疗效果和预后。、

阑尾炎的鉴别诊断可以涉及呼吸系统，泌尿系统，消化系统，心血管系统以及妇产科等疾病，医学教材以及相关的专业书籍有详尽的论述，本文不再赘述。对于阑尾炎来讲，不管是慢性的还是急性的：不同的人群有不同的特点，相同的人群也可以有不同的特点，不同的人群还可以有相同的特点。

从医二十余年，对于阑尾炎的认识可以从下面几个亲身经历的故事得以深入。

1. 1.永远都不要轻易的诊断阑尾炎。

急慢性阑尾炎一般根据病史，体格检查以及相关的辅助检查均可诊断，但不是所有我们认为诊断阑尾炎明确的病人肯定就是阑尾炎。

那是20余年前的一个春天，我值班。一个近四十岁的女病人急诊入院。门诊的诊断是急性阑尾炎。

根据病人右下腹痛3天，并呈持续性加重的病史，右下腹明显压痛反跳痛，轻度肌紧张，腰大肌试验阳性，血象一万五，子宫附件及双肾输尿管彩超无异常，肝胆彩超未见明显异常等辅助检查结果，入院后亦诊断为急性阑尾炎。因出现腹膜炎，所以和患者及家属交代急诊手术。

各种术前准备就绪后，我和我的上级医生进手术室。

在手术室刷手的空档，我和上级医生商量切口的选择。

“麦氏口可以。”他说。

“可以探查口吗？”那个时候年轻，思想业务都求上进，“我还没有用过探查口做阑尾手术......”

“也可以啊。”

得到上级医师的允许，我按探查口消毒铺单-------所有的心思是，用一个较小的探查口，完成一个急性阑尾炎的手术。

打开患者的腹部，我们都大吃一惊：首先映入眼帘的不是肠管或者网膜，而是一个远远大于切口的一个囊壁很厚的囊性包块，包块与卵巢相连，蒂部扭转，血运尚好！

现实推翻了我们术前所有的诊断！右侧卵巢囊肿蒂扭转！肿物较大，直径约15厘米。

延长切口，顺利切除。但留给我的思考却很多：术前有子宫附件彩超，为什么没有报出来？术前我们几个医生都查了体，为什么没有触到包块？每年特殊类型的阑尾炎不少见，我们都十分重视全面的鉴别诊断，为什么还会时有问题出现？如果这个病人采取麦氏口，术中我们怎么应对和处理？那是二十余年前，如果是现在的医疗环境，我们如何和家属及患者解释?......

虽然术后思考了很久，我们也为自己找出了很多理由，辅助检查不能代替临床医生的查体，患者局部腹膜炎影响了触诊？也许女性的阑尾炎比男性诊断起来更复杂？......但没有一个理由可以经得起推敲，事实就是事实，我们往往在最得意的时候就会被现实给予一个最有力的痛击！

后来我们有了一个不成文的默契：凡是诊断为阑尾炎的患者，都会向患者家属交代除了阑尾炎之外可能的疾病和并存的疾病；凡是做了腹部彩超及相关检查的病人，我们都会尽可能术前向相关科室人员核实及确认彩超所见和可能存在的其他问题；更重要的是，对于女性诊断为阑尾炎的患者，尽可能考虑周全，切口的选择一定慎之又慎.....

当然，随着现在腔镜微创外科的普及，切口的选择似乎没有以前那样重要，但诊断的准确性仍然是我们必须面对的问题......

2.阑尾炎的治疗并不一定都需要急诊手术。

阑尾炎的临床表现绝不是特有的！它和很多疾病可以有相同或者相似的表现，所以，即使我们认为诊断非常明确的阑尾炎，如果不是必须，也尽可能把与之可能有相同症状的疾病通过相对客观的结果排除------这既是对患者的负责，也是对生命的最起码尊重。

我做过普通外科医生，懂得普通外科医生面对突如其来的急症病人抉择的矛盾和彷徨；我也做过胸外科医生，体会到胸外科医生面对术中出血及淋巴结清扫的艰难以及术后心血管意外高发的风险；我现在是肿瘤外科医生，更多的时候面对的是如何给患者选择一个合理的治疗方案，最大限度在肿瘤根治的基础上，做到最大限度的功能保留和延长患者的生存时间，提高患者的生活质量。

自从硕士毕业，我就职于现在的三甲医院，很多老家的病人不再像以前那样，只要觉得不舒服，都会直接找我----大多时候，是在当地无法解决或者解决不甚满意的时候才会过来。

一个老家的病人，我印象非常清楚：因为诊断为阑尾炎，于当地医院急诊手术，结果术中发现不仅仅是阑尾炎，还有结肠占位，没有办法，术中很勉强地实施了右半结肠切除。术后恢复尚可，但术后一年出现腹腔多发转移伴有不全梗阻。

病人找我就诊的时候，梗阻已经很重，腹痛腹胀明显，排气排便不畅，各种检查结果提示肠梗阻，腹腔多发转移及融合性包块，电解质紊乱，营养状态差。取得家属理解及支持，在有力保守治疗的同时，经比较好的营养支持及纠正水电解质失衡后，积极开腹手术。术中见腹腔多发转移，部分转移灶融合并侵及多处小肠成团块状，直径约15厘米，受侵小肠肠腔明显狭窄，近侧回肠及空肠肠壁水肿，肠管扩张，腹腔渗出明显。原回结肠吻合口无明显异常，遂决定姑息切除造成梗阻的包块及受侵小肠，小肠端端吻合。

手术顺利，术后营养状态明显好转，术后病理提示腹腔转移癌，小肠受侵。遂向患者家属交代病情，应继续给予正规化疗。患者回当地化疗及对症治疗，患者第二次术后一年零一个月后死亡。

这个患者给我的触动很大，如果第一次手术给予规范的手术治疗，也许不会那么快复发或者转移。换句话说，如果有机会在术前更明确的诊断，而不是非常匆忙的草率手术，经过较好的术前准备后，可能彻底的根治性切除，可以有较好的治疗效果。但是我们能质疑当地医院急诊手术的主观能动性吗？如果不急诊手术，谁敢保证患者不会病情恶化，甚至阑尾穿孔，出现弥漫性腹膜炎及中毒性休克而造成危及患者生命的严重后果呢？确实谁都不敢绝对保证。但是如果当时严格保守治疗，密切观察病情，进一步完善检查，即使在等待检查过程中出现病情恶化再急诊手术，我想也是来得及的，如果等待过程中无恶化，那么就可以根治性切除，那么患者的预后可能就是一个截然不同的结果.......

当然，这里面既有技术层面的问题，也有责任和担当的问题，在目前的医疗环境......

病人是我们学习最好的老师，从病人身上我们学到了更多，也会把更多运用到将来的实践中，这也许就是我们所描述最朴素医学的本身......

其实，每一个医生都会把他的病人放在非常重要的位置，都在追求像神一样的能力，可是，他们毕竟不是神!

3.阑尾切除术绝对不是一个简单手术。

人们通常认为，阑尾炎是小病，而阑尾切除术也是一个非常小的手术。长期从事医疗一线工作的我却不敢苟同，有时候就是人们认为的一个这样小小的阑尾切除术，把医护和患者弄得焦头烂额，无可奈何。

阑尾炎的诊断有时候可以有重重迷雾难见真容，阑尾切除术看似简单的手术更是扑朔迷离。简单的手术，可能半个小时就能结束，疑难或者变异阑尾的手术，可能三五个小时还在中途。术后切口的感染，阑尾残株炎，阑尾残端瘘，腹壁窦道形成等，都是让人头疼的问题。-----当然，单个个体特殊体质本身也是一个不可低估的罪魁祸首。

二十多年前的一例阑尾切除术，至今让我记忆犹新:

患者诊断阑尾炎，症状和体征均较为明确，为男性患者，所以排除了妇产科急症的可能，术前也排除了泌尿系结石等其他疾患的可能性。取麦氏口，进入腹腔后，发现回盲部局部明显渗出，略有粘连，细心分离后却没有找到阑尾：回盲部光滑，没有看到阑尾的任何痕迹！不禁心急如焚，切阑尾却找不到阑尾，这不是天大的笑话？！经过多次试图努力地寻找，仍然无果......

无计可施的时候，想到了手触觉的敏感性......我不禁眼前一亮，自切口进入两手指入腹，轻轻触摸回盲部，终于扪及一有盲端的条索状物，没有搏动，考虑阑尾！它自回盲部开始沿回肠盲肠交界处向回肠方向潜行，表面被盲肠及回肠的浆膜层紧紧覆盖，根本看不出它本来的面目！

沿着阑尾表面，打开浆膜层，分离看到了充血水肿的阑尾，切除后，残端包埋，缝合回盲部及回肠的浆膜层。

手术尚顺利，术后恢复良好，术后病理支持急性阑尾炎。

这样的异位阑尾手术，你能说是一个简单的小手术吗？

两个月前，一个朋友介绍的病人找我看病：

患者因急性阑尾炎于四个月前在本地另外一家三甲医院行阑尾切除术，术后恢复可，术后七天出院，术后十天发现切口感染，于就诊医院术口换药，三个月前术口基本愈合。

两个半月前自觉腹壁局部不适，于就诊医院再次行彩超检查，发现腹壁窦道形成，与腹腔无明显相通，于是局部切开，置入细管引流及局部换药。

患者自觉症状好转，换药半个月后，引流却不见减少，每日引流量约30毫升左右，做彩超仍然有较大范围的窦道形成，就诊医院建议手术治疗。患者家属不希望再次手术，于是通过介绍，来我处就诊。

来我院时通过体格检查及彩超检查，发现局部仍有明显窦道，和患者家属沟通：可以保守治疗，但如果仍不见好转，则必须手术切除。请我院中医外科会诊，拔除首诊医院的局部引流管，于中医外科门诊换药治疗。

换药半个月后经查彩超证实窦道有缩小趋势，患者感觉良好。换药一个月后，窦道明显缩小。近日复查，局部已经愈合，彩超仅仅显示局部回声不良，无明显窦道。患者基本康复。

一个阑尾炎手术，从最初的手术治疗到窦道形成，到最后的基本痊愈，历时四个月，你能说阑尾炎的手术是一个简单的手术吗?

4.疾病的诊断不能绝对的循规蹈就。

医学不是一门纯粹的自然科学，是人文学，社会学以及伦理学的统一，更在疾病的诊断治疗及转归等方方面面体现了哲学的内涵。

任何事情，没有做不到，只有想不到。在医学的诊疗过程中也是一样。

那是十几年前，在我晋上主治医师以后所遇到的一个让我惊叹的病例。
患者女性，十四岁，因右下腹持续性疼痛2天加重1天就诊，查体：右下腹明显压痛反跳痛，轻度肌紧张。辅助检查彩超显示右下腹渗出性改变。门诊就诊的时候，患者体温38.5度，考虑急性阑尾炎，拟积极收入院手术治疗。

在患者家属去办住院手续期间，患者在就诊室平卧休息。患者十四岁，上学的年龄，但经询问患者已经辍学，目前在给一个私人企业打工------患者未成年人，我没有过多关注私人企业招她做工的合法性，只是惋惜她还是一个孩子，却学会了现在成熟女性所追求的所谓时尚之美。

正当我暗自叹息的时候，妇产科的一个医生带着熟人来找我看病。我看病同时颇为感慨，她问缘由，我悄悄指着那个小女孩告诉她：小小年纪，就已经放弃求学而走上社会.....她打量了那个小女孩，然后把我拉到一边，问我给没给她验尿妊反，我说没有，那么小怎么可能。她劝我最好查一个。

那个时候我的心揪在了一起，心里说不出是什么滋味，在妇产科美女医生的建议下，我还是给患者开了个单子，只是告诉她再验一个尿然后入院。

很快出了结果，让我大跌眼镜：妊反阳性。那一瞬间，说实话，我宁愿自己没有开那张检验申请单，我宁愿相信美女医生的猜测是错误的！可是事实终究是事实，她的诊断不是阑尾炎，而是异位妊娠！

经过了一场轩然大波，女孩被收到了妇产科进行手术治疗......

后来的事情交给了法律部门。

这也是深深烙刻在我心底的为数不多的几个病例之一，说实话，真的好痛心：病人还是一个孩子，一个未成年人！我们医生通常都不会考虑异位妊娠的可能，但是不管你信与不信，不管你敢不敢面对，事实就摆在那里！

很多时候，医生所面对的不仅仅是患者个体，还要面对患者所处的整个社会，还包括不能理解的伦理道德层面的东西。

对疾病的诊断确实不能一味的循规蹈矩，还要根据社会生活的改变而用不同的思路面对不同的个体，否则，医者可能会犯连他自己都不能原谅的过错！但有的时候虽然避免了过错，却不可避免的要面对人文社会道德及伦理的拷问------依然无法轻松。

以上只是在临床工作中，在一个阑尾炎诊疗过程中所经历的冰山一角。阑尾炎的诊断和治疗，绝对没有我们想象的那么简单。有很多的不确定性，还有很多的不可预知性。有知识层面的，也有道德文化层面的......尽管我们努力去学习理论知识，并尽可能与实践相结合，意想不到的各种情况仍有发生的可能性，所以我们医生不仅仅是人类生命健康的守护者，更是人类文明的不可或缺的推动者！

阑尾炎，是一个多么容易让我们迷失方向的陷阱！医生，就是在不断的探索中寻找方向的那个艰难的前行着！