性病科普系列之：梅毒的诊治

梅毒(syphilis)是由苍白螺旋体引起的一种慢性传播疾病。梅毒分成三期：一期梅毒、二期梅毒和三期梅毒。缺乏临床表现，仅血清学检查阳性的梅毒螺旋体感染称潜伏梅毒，感染期在 1 年内称为早期潜伏梅毒，其余的称为晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒。

一、梅毒感染有什么表现？

1．一期梅毒表现有：①硬下疳：潜伏期一般2-4周。常为单发，也可多发。初为粟粒大小高出皮面的结节，后发展成直径约1～2 cm的圆形或椭圆形浅在性溃疡。②腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛。

2．二期梅毒表现有：①皮肤黏膜损害：皮损类型多样化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，分布于躯体和四肢等部位，常泛发对称。掌跖部暗红斑及脱屑性斑丘疹，外阴及肛周的湿丘疹或扁平湿疣为其特征性损害。皮疹一般无瘙痒感。可出现口腔黏膜斑、虫蚀样脱发。二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形或弧形；②全身浅表淋巴结可肿大；

3．三期梅毒表现：可有一期或二期梅毒史，病程2年以上。①晚期梅毒：a．皮肤黏膜损害：头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽的树胶肿，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻。b．骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系统、内分泌腺及骨骼肌等；②心血管梅毒，可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。

二、如何确诊梅毒感染？

确诊梅毒感染需要结合个人的流行病学史和实验室检查。

1.流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史。

2.实验室检查：①采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取硬下疳损害渗出液、淋巴结穿刺液或二期皮损尤其扁平湿疣、湿丘疹，可查到梅毒螺旋体，但检出率较低；②非梅毒螺旋体血清学试验阳性。如感染不足2～3周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查；③梅毒螺旋体血清学试验阳性，极早期可阴性。

符合上述临床表现，且实验室检查中病损部位检查找到梅毒螺旋体，或者梅毒螺旋体血清学试验及非梅毒螺旋体血清学试验阳性，可确诊梅毒感染。

三、梅毒如何治疗？

1．一般原则：①及早发现，及时正规治疗，愈早治疗效果愈好；②剂量足够，疗程规则。不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生；③治疗后要经过足够时间的追踪观察；④对所有性伴同时进行筛查和治疗。

2.各期梅毒的首选治疗药物均为青霉素G。根据分期和临床表现决定治疗的剂型、剂量和疗程。

2.1 一期梅毒、二期梅毒

推荐方案：苄星青霉素，240万U，单次，肌肉注射。在治疗后第3个月、第6个月、第12个月进行非螺旋体试验评价疗效，如果疗效不确定或怀疑再次感染梅毒，可以增加随访次数。如在治疗后6个月内症状及体征持续存在或再次出现，或持续2周出现血清学检查抗体滴度增高4倍或以上，应视为治疗失败或再次感染梅毒，对于此类患者没有标准的治疗方法，应考虑予以重新治疗。推荐经脑脊液检查排除神经梅毒后，予以苄星青霉素，240万U，1次/周，肌肉注射，共3次。青霉素过敏的患者可考虑多西霉素100mg，口服，2 次/天，连续 14天。四环素500mg，4 次/天，口服，连续14天。头孢曲松1～2 g，1次/天，肌肉注射或静脉滴注，连续10～14天。阿奇霉素2g，单次口服，对某些一期梅毒及二期梅毒有效，仅当青霉素或多西霉素治疗无效时可以选用。阿奇霉素方案不能用于男-男性交者、合并HIV感染患者和孕妇。

2.2 三期梅毒

推荐方案：苄星青霉素，240万U，1次/周，肌肉注射，共3次。对青霉素过敏用以下药物：多西环素100mg，每日2次，连服30 天；或盐酸四环素500 mg，每日4次，连服30天。

2.3 神经梅毒

推荐方案：青霉素1800～2400万U/天，300～400万U/4h，静脉滴注或持续静脉滴注，连续10～14天。若患者依从性好，也可考虑以下方案：普鲁卡因青霉素240万U，1 次/天，肌肉注射。可考虑在推荐方案或替代方案治疗结束后予以苄星青霉素240万U，1次/周，肌肉注射，共3次。在治疗后每6个月进行脑脊液检查，直到脑脊液细胞计数正常。治疗后6个月脑脊液细胞计数无下降或治疗后 2 年脑脊液细胞计数和蛋白未降至完全正常，予以重复治疗。青霉素过敏可考虑头孢曲松2g，1次/天，肌肉注射或静脉滴注，连续10～14天。

2.4 潜伏梅毒

推荐方案：苄星青霉素240万U，单次，肌肉注射。（2）晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒治疗推荐方案：苄星青霉素240万U，1次/ 周，肌肉注射，共3次，总剂量720万U。在治疗后第6、12、24个月进行非螺旋体试验评价疗效。青霉素过敏者可考虑：多西霉素100mg，2次/天，口 服，连 续28天。四环素500mg，口服，4次/天，连续28天。