走进社区系列之-------糖尿病酮症酸中毒

糖尿病的表现

1.多尿

是由于血糖过高，超过肾糖阈(8.89～10.0mmol/L)，经肾小球滤出的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收，形成渗透性利尿，血糖越高，尿糖排泄越多，尿量越多，24h尿量可达5000～10000ml，但老年人和有肾脏疾病者，肾糖阈增高，尿糖排泄障碍，在血糖轻中度增高时，多尿可不明显。

2.多饮

主要由于高血糖使血浆渗透压明显增高，加之多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，加重高血糖，使血浆渗透压进一步明显升高，刺激口渴中枢，导致口渴而多饮，多饮进一步加重多尿。

3.多食

多食的机制不十分清楚，多数学者倾向是葡萄糖利用率(进出组织细胞前后动静脉血中葡萄糖浓度差)降低所致，正常人空腹时动静脉血中葡萄糖浓度差缩小，刺激摄食中枢，产生饥饿感，摄食后血糖升高，动静脉血中浓度差加大(大于0.829mmoL/L)，摄食中枢受抑制，饱腹中枢兴奋，摄食要求消失，然而糖尿病人由于胰岛素的绝对或相对缺乏或组织对胰岛素不敏感，组织摄取利用葡萄糖能力下降，虽然血糖处于高水平，但动静脉血中葡萄糖的浓度差很小，组织细胞实际上处于“饥饿状态”，从而刺激摄食中枢，引起饥饿，多食，另外，机体不能充分利用葡萄糖，大量葡萄糖从尿中排泄，因此机体实际上处于半饥饿状态，能量缺乏亦引起食欲亢进。

4.体重下降

糖尿病患者尽管食欲和食量正常，甚至增加，但体重下降，主要是由于胰岛素绝对或相对缺乏，机体不能充分利用葡萄糖产生能量，致脂肪和蛋白质分解加强，消耗过多，呈负氮平衡，体重逐渐下降，乃至出现消瘦，一旦糖尿病经合理的治疗，获得良好控制后，体重下降可控制，甚至有所回升，如糖尿病患者在治疗过程中体重持续下降或明显消瘦，提示可能代谢控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。

5.乏力

在糖尿病患者中亦是常见的，由于葡萄糖不能被完全氧化，即人体不能充分利用葡萄糖和有效地释放出能量，同时组织失水，电解质失衡及负氮平衡等，因而感到全身乏力，精神萎靡。

6.视力下降

不少糖尿病患者在早期就诊时，主诉视力下降或模糊，这主要可能与高血糖导致晶体渗透压改变，引起晶体屈光度变化所致，早期一般多属功能性改变，一旦血糖获得良好控制，视力可较快恢复正常。

其他表现：

1．不典型症状：一些2型糖尿病患者症状不典型，仅有头昏、乏力等，甚至无症状。有的发病早期或糖尿病发病前阶段，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。

2．急性并发症的表现：在应激等情况下病情加重。可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，多尿加重，头晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、昏迷等。

3.慢性并发症的主要表现：

①糖尿病视网膜病变：有无视力下降以及下降的程度和时间；是否检查过眼底或眼底荧光造影；是否接受过视网膜光凝治疗。

②糖尿病性肾病：有无浮肿，尿中泡沫增多或者蛋白尿。

③糖尿病神经病变：四肢皮肤感觉异常，麻木、针刺、蚁走感。足底踩棉花感，腹泻和便秘交替，尿潴留，半身出汗或时有大汗，性功能障碍。

④反复的感染：例如反复的皮肤感染，如疖、痈，经久不愈的小腿和足部溃疡。反复发生的泌尿系感染，发展迅速的肺结核。女性外阴瘙痒。

⑤糖尿病足

近日来有些患者以发热、精神萎靡为首发症，在社区医院化验血常规有轻度或中度白细胞升高，经过抗感染治疗效果欠佳。患者经输液治疗后甚至出现恶心、干呕的腹部症状，体温不降或继续升高。测血糖大于20mmol/L,甚至高至测不出。

社区医院将病人急诊转入我院，患者意识淡漠，烦躁，不思饮食，主动活动能力下降。查体发现心率快，呼吸深快，无尿，电解质紊乱，休克，查CT提示急性脑梗塞。给予退热药物治疗效果差。复查血糖仍大于20mmol/L,甚至高至测不出，血酮体阳性，血乳酸大于10mmol/L，PH小于7.3，经完善相关检查被诊断为糖尿病酮症酸中毒，高渗性脱水。

经补液抗休克，降血糖，纠正电解质紊乱等对症治疗后，患者虽然生命体征恢复平稳，但脑梗塞引起的意识障碍，肢体肌力下降需要较长一段时间恢复。

追问病史，患者近期逢节日庆祝，朋友聚会，进食富含碳水化合物食物超出以往水平，家属疏于监测血糖水平，胰岛素仍按既往应用注射。胰岛素用量相对不足，患者血糖升高。早期表现为尿量增多，每次排尿时间延长数秒甚至数十秒，此时最难引起家属注意。尿排出增多，水分摄入不足，血容量下降，患者出现乏力，懒言，懒动，多觉，睡眠时间较前增多。

在以上症状基础上可出现发热症状。此时“发热”多是家属首察觉的表现，带到社区医院治疗按“感冒，肺炎”，经输液抗感染治疗，效果不明显。半天或一天后，患者病情继续加重，出现恶心、呕吐。复查血糖后发现高血糖，转往综合性医院。

这些原因主要表现过程为排尿过多，全身血容量不足，组织脱水，引起乏力，微循环功能下降引起散热障碍，体温升高。胃肠道在血容量不足时容易受损，表现为厌食，食欲下降，进而出现恶呕吐的表现。

因此我们要严格控制糖尿病饮食，预防酮症酸中毒发生。

1、少吃水果

水果中含有较多的果糖和葡萄糖，而且能被机体迅速吸收，引起血糖增高。因此，重症糖尿病病人，不宜吃过多的水果。

2、不能饮酒

酒类每克中含14.64千焦（3.5千卡）热量，为高热量食物，有消耗体内热量的作用。过量的酒类可以发生高脂血症或造成代谢紊乱，使肝脏负担加重。糖尿病病人在饮酒时，进食一些碳水化合物的食物，血糖即可升高，使糖尿病失去控制。常饮酒而不吃食物，可抑制肝糖原的分解，使血中葡萄（葡萄食品）糖量减少，出现低血糖（血糖食品）症状。因此，重症糖尿病合并肝胆疾病者，尤其是正在使用胰岛素和口服降血糖药物的患者，要严禁饮酒。

3、少吃高糖多盐食物

对于糖尿病的认识，医生们通常是把限制饮食，特别是限制进食含糖高的食品，作为重要的防治方法来指导患者。但是，对限制盐的摄入量则很少引起注意。现代医学研究表明，过多的盐，具有增强淀粉酶活性而促进淀粉消化（消化食品），和促进小肠吸收游离葡萄糖的作用，可引起血糖浓度增高而加重病情。因此，糖尿病病人也不宜多吃盐。

我科已经成功救治多名糖尿病酮症酸中毒患者，患者基本恢复原有的自主生活能力，康复出院。