肝癌术后复发再次手术的价值及合理选择

目前我国肝癌治疗，长期生存率仍不理想。其中的关键是术后复发，严重影响病人预后。本文就肝癌切除术后复发，再次手术与否的合理选择，和治疗价值给出了详细，客观的分析，对复发性肝癌的合理治疗意义重大。

肝癌术后复发再次手术的

价值及合理选择

梁力建

中国实用外科杂志,2019,39(10):1035-1037

对于复发性肝癌，肝切除手术是积极、主动的治疗方法，选择合适的病例可获得良好的效果。复发性肝癌符合Milan标准，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分为0~2分，可考虑行挽救性肝移植（SLT）。如肿瘤直径<5>5 cm的复发性肝癌，只要肝脏储备功能允许、剩余肝体积（FRLV）足够，应积极争取再次切除。如果已经证实复发性肝癌为单中心起源或合并微血管侵犯（MVI），建议进行综合治疗，除再次肝切除外，应序贯联合应用射频消融（RFA）、经导管动脉化疗栓塞（TACE）、TACE+RFA、靶向药物等，否则单纯再次肝切除疗效并不理想。如果复发性肝癌合并肝功能失代偿、严重肝硬化、门静脉高压症、肝内脉管主干受侵犯，建议放弃再手术切除而采用其他的非手术治疗方

对复发性HCC的研究中，大量文献认为再次肝切除的疗效明显优于TACE［3］。对于直径<3 cm的病灶，再切除和RFA的1、3、5年存活率分别为89.7%、56.5%、35.2%和83.7%、43.1%、29.1%，差异无统计学意义［4］。故认为RFA可以获得与再次肝切除同样的治疗效果。Peng等［5］对肿瘤直径<5 cm的复发性HCC行TACE+RFA治疗（107例）和再手术治疗（78例），两组1、3、5年存活率差异无统计学意义，但TACE+RFA组病人的并发症发生率更低、住院时间更短。

目前，《原发性肝癌诊治规范（2017年版）》和《原发性肝癌诊治指南（2018.v1）》均未对复发性HCC的诊断和治疗提出较统一的具体的诊疗意见［1,6］。再次手术切除复发肿瘤仍然是获得良好疗效的方法，中位生存期可达65个月，术后1、2、5年存活率分别为92.1%、78.2%、54.4%，可达到与初次手术相近的治疗效果［7］。无论是肝内或是腹腔内肝外复发，再次切除手术治疗均是获得长期生存的最好的治疗方式［8］。复发性HCC再次切除与初次手术一样，仍然受到病人的全身状况、肝功能、肿瘤的部位和大小等条件的限制。因此，为了达到最好的治疗效果，应严格掌握手术的适应证和选择合适的病人。

一般认为，对复发性HCC选择再次肝切除，须判断是复发还是转移。短期内复发的HCC与初次手术时未能在术前和术中发现微小病灶有关，通过血运播散形成，主要发生在术后1年内，或者术前AFP升高的病人术后AFP不能降至正常范围，也说明可能有肿瘤的遗留［9］。这类复发性HCC往往是单中心起源，通常不宜选择再次肝切除。而多中心起源的复发性HCC常在1年后复发，再次肝切除是首选的治疗方法。以上的选择是根据再切除后的治疗效果进行衡量，但有研究认为应根据复发性HCC的部位、大小来选择是否行再次肝切除，对于可切除的肿瘤，仍应首选再次切除手术［10］。因此，对于复发性HCC再次肝切除的手术适应证存在很大的差异。多数认为，全身情况能耐受手术，肝功能Child-Pugh A级或B级，复发性HCC为单发或<3个病灶、或多个病灶局限在能切除的范围内，肿瘤未侵犯门静脉主干或大血管，均可考虑行再次肝切除。为了保证手术的安全性，采用三维可视化图像测量剩余肝体积（FRLV）和吲哚菁绿15 min滞留试验（ICG R15）检测肝储备功能，保证术后肝功能可代偿。由于初次手术后总肝体积减少，而剩余肝脏可能有不同程度的增生，对于FRLV的相对比值，是与再次手术前肝体积比较还是与初次手术前的标准肝体积比较，意见仍不统一，部分研究认为ICG R15≤10%，可切除2/3的肝实质，但也有研究认为应根据病人的身高、体重或表面积计算出标准肝体积来估算FRLV的安全容量，结合病人原来有无肝硬化，决定切除肝实质的量［10］。对于合并可见的癌栓、严重肝硬化、无抗病毒治疗、门静脉高压、pTNM分期为Ⅲ或Ⅳ期的复发性HCC病人，从治疗效果和安全性、并发症的发生率等方面考虑，更需要慎重选择是否行再次肝切除。

除了初次肝切除后的复发性HCC外，还有部分病人经过TACE或RFA治疗，获得较长时间生存后再复发HCC，或者经多次RFA治疗后仍有肿瘤活性，如果病人肝功能良好、FRLV足够，也应积极行再次肝切除手术。此外，拯救性肝移植（SLT）治疗复发性HCC也有良好的疗效，与再切除、RFA相比，SLT有更好的长期疗效，其中多中心复发较肝内转移的复发性HCC疗效更好［11］。但是，接受SLT的病人需要更严格的选择，病人全身情况应能耐受手术且符合Milan标准，美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分应为0~2分，复发转移的时间应超过初次手术后半年甚至1年，才能达到理想的疗效［12］。

由于初次手术已经切除了部分肝脏，肝脏的容积和解剖位置可能发生了改变，复发性HCC再手术行解剖性切除的可能性明显降低，如果经过评估允许行解剖性切除时，应争取进行解剖性肝段再切除。对初次解剖性和非解剖性肝切除治疗HCC的研究表明，二者的1、3、5年存活率差异无统计学意义。但如果合并微血管侵犯（MVI），解剖性和非解剖性肝切除的1、3、5年存活率分别为84.8%、55.2%、40.0%和65.4%、41.3%、31.9%，前者疗效更优；而MVI阴性的HCC病人分别为82.7%、58.3%、38.5%和81.9%、55.4%、35.2%，差异无统计学意义［13］。对于复发性HCC，大部分病例的再次手术只能选择非解剖性肝切除甚至是肿瘤切除。对非解剖性再切除的切缘要求仍然是争议的问题。一项纳入419例复发性HCC病例的研究表明，切除边缘2~5 cm与≤1 cm相比，5年存活率分别为54.4%、32.5%，说明复发性HCC行非解剖性肝切除切缘应>1 cm，才可能获得良好的疗效［14］。

随着腹腔镜手术的广泛开展，为再手术治疗复发性HCC提供了更多的选择。Liu等［13］对复发性HCC病例的研究中，腹腔镜手术在出血量、输血量、住院时间、并发症发生率方面均优于开放手术，腹腔镜组1、3、5年无瘤存活率和总存活率分别是78.3%、57.4%、43.0%和96.7%、85.0%、74.4%，而开放组为79.0%、51.0%、31.9%和89.4%、75.0%、67.5%，两组差异无统计学意义，说明腹腔镜手术治疗复发性HCC能够代替开放手术。但以往文献多数是回顾性分析，病例数受限制，需要进一步的临床研究才能得出可靠结论［12］。

腹腔镜手术的优点在于出血更少、并发症发生率更低、住院时间短、解剖原手术粘连暴露更清楚，对一些粘连造成较狭小视野时暴露解剖更容易，对于病灶不位于肝实质内、不需要大块肝实质切除的复发性HCC病人，应优先选择腹腔镜探查手术。对于肝实质内的复发性HCC，或者与主要肿瘤有一定距离的小病灶，在腹腔镜下可同时作术中超声引导RFA治疗。目前认为，腹腔镜手术应在有经验和一定规模的中心开展。

再次肝切除治疗复发性HCC时，因为解剖位置改变和不同程度的腹腔粘连，术者需要良好的手术技巧。术中首先应解剖粘连后辨认出必要的解剖标志，如镰状韧带、肝圆韧带残端、肝十二指肠韧带、原手术切缘、肝上及肝下下腔静脉、胆囊或切除胆囊后的胆囊窝位置等。从可辨认的解剖标志再进一步分出肝脏的边缘，尽量分出肝十二指肠韧带以便在必要时行肝门血流阻断（Pringle法）。术中的超声检查有利于准确判断肿瘤的大小、部位、数量以及管道的走行，避免切开肿瘤、遗留小的肿瘤、损伤重要的肝内管道系统和盲目的肝切除。

采用再手术切除治疗复发性HCC是积极、主动的治疗方法，选择合适的病例会得到良好的效果。对肿瘤直径<3 cm、病灶数目<3个、位于肝实质内位置较深的复发性HCC，应先考虑行RFA治疗。复发性HCC符合Milan标准，ECOG评分为0~2分，可考虑行SLT。如肿瘤直径<5 cm，单个或多个集中在一定范围、位于肝边缘、肝功能尚好的应首选再次肝切除治疗。在设备良好、有经验积累的单位，也可考虑行腹腔镜手术。对于肿瘤直径>5 cm的复发性HCC，只要肝脏储备功能允许、FRLV足够，应积极争取再次切除。如果已经证实复发性HCC为单中心起源、或合并MVI，需要合理制定综合治疗策略，除再次肝切除外，应序贯联合应用RFA、TACE、TACE+RFA、靶向药物等，否则单纯再次肝切除疗效并不理想。如果复发性HCC合并肝功能失代偿、严重肝硬化、门静脉高压症、肝内血管主干受侵犯，建议放弃再手术切除而采用其他的非手术治疗方法。总之，对复发性HCC治疗，应综合病人的具体条件，经过多学科综合治疗协作组（MDT）的认真讨论，然后选择最佳的治疗方案。