原发性醛固酮增多症肾上腺腺瘤 延误诊治原因分析及对策

原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是以高血压、低血钾为临床特征的综合征。肾上腺腺瘤是其主要病因。长期高血压和低钾血症易引发心脏病及脑血管意外。文献报道原醛症病例中,心血管并发症的发生率高达14%～35%^[1]。因此，拟回顾性分析我院1995年1月至2005年12月经手术切除的267例腺瘤型原醛症的临床资料，总结确诊较晚的原因，探讨应对策略。

对象与方法

一、对象

本组267例，男55 例，女 202例。年龄20～68岁，平均42±10.9岁。均有高血压、低血钾病史和内科就诊史，均具有服用多种抗高血压药和补钾史。入院查体血压120/80～170/140mmHg。血钾1.9～3.1mmol/L（平均2.5±0.3）。尿pH值平均7.55±0.56。24小时尿钾平均39.2±3.7mmol/L。内分泌检查：卧位血浆醛固酮22.94±13.03 ng/dl(正常值8.37±2.92),肾素活性0.17±0.31ng/dl(正常值0.42±0.37)；立位血浆醛固酮27.43±14.31ng/dl,肾素活性0.13±0.17ng/dl。术前均服用安体舒通和钙离子拮抗剂将血压控制在140/90 mmHg以下，血钾至3.5 mmol/L以上。均在全麻下经腰切除肾上腺肿瘤，其中开放手术183例，腹腔镜切除84例。切除肾上腺肿瘤标本均为单发，包膜完整，切面金黄色，肿瘤直径4～30mm，平均15.3±1.6 mm，术后病理报告均为肾上腺皮质腺瘤。

二、方法

1.检查一般情况：包括患者年龄、性别、入院诊断依据、病理诊断、内分泌检查、心电图和超声心动图检查、影像学检查、术前准备方法、麻醉手术方式和预后。

2.总结患者首次就诊至确诊时的病史：包括接诊医院级别和接诊科室、就诊原因、就诊时的症状体征和辅助检查、首诊至确诊的时间。

三、统计学方法

数据采用均值±标准差表示。应用SPSS 11.5软件对数据进行统计学分析。

结 果

一、高血压病史及治疗经过

均有高血压病史3～40 年（平均92±64个月）。初诊地点：78.3%为地市级三级甲等以下医院，21.7%为省级以上医院。接诊科室均为普通内科。就诊原因中93.5%为头痛、头晕等高血压症状，余为其他疾病就诊时发现高血压。初诊均为原发性高血压病而未做相关肾上腺影像学及内分泌检查。267例在经过平均4.2个不同医院诊疗和长期联合服用2.8种以上不同种类抗高血压药物后，19.3%血压可降至120/80mmHg以下，55.6%血压波动于120/80mmHg～140/95mmHg之间，25.1%血压>140/95 mmHg。

二、低血钾病史及治疗经过

均有持续性或阵发性四肢无力、口角或指端麻木感等病史2～9年（平均58±33个月）。患者初次自述此类症状时均未引起接诊医师对血钾的注意。87.3%病例由于上述症状加重或反复发作在复诊时查血生化发现低血钾症，给予持续补充钾盐均未使血钾持续维持在正常水平，但是接诊医师均未考虑到肾上腺疾病。余病例均因为症状较轻或接诊医师考虑其他疾病而未作血钾检测。其中1例老年男性因排尿无力怀疑前列腺增生症来我院就诊时自述有高血压病史，体检后发现前列腺增生不明显、血钾低时才怀疑本病。

三、延误诊治出现的并发症

本组261例术前接受了心电图和超声心动图检查。96例(36%)心电图异常，其中左心室高电压或心肌肥厚81例，ST-T段低平、双向或倒置47例，房性心律失常12例，室性心律失常11例。45例(17.3%)超声心动图异常，其中结构并功能异常5例，心功能异常9例，结构异常31例。

具有脑梗塞既往史17例，其中2例反复发作2次。具有脑出血病史7例。均通过降压和相应的神经内科处理后缓解。

四、确诊的方式

267例为高血压、低钾血症的病史顺序。初诊至确诊间期3～40 年（平均92±64个月）。均行超声检查（外院），疑似肾上腺区肿瘤151例，余未见异常。均行腹部CT扫描检查，均薄层扫描（层厚＝2～4mm）发现肾上腺肿瘤。其中183例先后经历普通（层厚>7mm）和薄层CT扫描两次以上CT检查，84例通过一次薄层CT扫描确诊。267例行影像学检查后接受相关内分泌检查。

讨 论

高血压是原醛症最常见的症状，也是就诊内科最常见的原因。虽然已有临床前期原醛症（肾上腺意外瘤）的报道^〔2〕，但是通过仔细询问病史和体检仍可捕捉到高血压症的蛛丝马迹，如本组病例6.5%即没有典型的头痛、头晕等高血压症状。过去普遍认为原醛症是少见病，在高血压中仅占0.05%～2%；但近年来随着对本病研究的深入和诊断技术的提高，各家报道在高血压中的比例升为5%～13%^〔3，4〕，在降压药效果欠佳的顽固性高血压中其发生率高达20%^〔5〕。因此建议对高血压患者均需筛查原醛症。其次，本组中78.3%均在地市级三级甲等以下医院初诊，平均高血压病史平均92±64个月，期间24例出现脑血管病，据分析除临床医师对本病认识不足的原因外，也与此类医院缺乏相应高灵敏肾上腺检查技术有关。所以，建议降压药效果欠佳的长期高血压患者转入更高级别医院诊治。

目前认为低钾血症是原醛症的晚期表现。虽然本组病例均有低钾血症史，但有报道血钾可正常^〔6〕。对于本组病例，尽管均有不同程度的低钾血症表现，但是初诊医师并未重视，其中只有87.3%病例在复诊时才发现低钾血症；而且均未做出早期原因分析。所以，低钾血症病史较长（平均58±33个月），致使心脏损害（高血压起协同作用），本组96例(36%)心电图异常、45例(17.3%)超声心动图异常。因此，临床医师切勿等到病例同时具有高血压和低血钾时才考虑原醛症。其次，原醛症引起的低钾血症一经出现，一般经补钾治疗难以纠正；即使血钾恢复至3.5mmol/L以上，停止补钾后低钾血症即再出现，二者有明显的顺序性，这也是与自发性周期性麻痹的临床区别点之一。 临床医师提高对低血钾原因的认识分析能力是至关重要的，能够明显缩短原醛症病史和相关并发症的发生。

本组资料显示，肾上腺腺瘤直径15.3±1.6 mm。均经薄层CT扫描发现肾上腺肿瘤。其中183例先后经历普通和薄层CT扫描两次以上CT检查。而超声疑似肾上腺区肿瘤151例，检出率为56.5%。说明二者均常用，薄层CT的敏感性明显高于超声，这与文献报道相似^〔7〕。所以，即使病程较长的肾上腺腺瘤，由于其体积小，如果没有敏感合适的影像学检查也难以被发现。对于CT扫描，要选择恰当的层厚。层厚2～4mm可检出直径>5mm的肿瘤；层厚7mm则只能检出直径>10mm的肿瘤，其次选择合适的视窗，把肾上腺区包括在内。再次，层距要均匀，行CT扫描时患者需屏气（即使是单层或多层螺旋CT），减少伪影。CT平扫需结合增强扫描，胃肠道可用造影剂，对比显示该区域器官，肾上腺及其腺瘤通常增强不明显。因此，临床医师若需排查原醛腺瘤，务必首选并注明肾上腺区薄层CT扫描加增强。放射科医师宜选3mm层厚和对比手段。

本组病例均采取先定位的诊断程序。在首次采取的影像学方法没有发现肾上腺腺瘤的情况下，原醛腺瘤通常被排除了。实际上，原醛腺瘤的特点是体积小而功能强。所以，坚持先筛查、定性再定位的思路是必要的。对于原醛腺瘤疑似病例，可筛查血浆醛固酮浓度/肾素（PAC/PRA）比值。在病变早期，即使PAC、PRA均正常，但其比值已有改变^〔8〕。因此，正确的思路结合敏感的检查可提高原醛腺瘤的早期检出率，减少并发症的发生。