功能性胸痛：机制、识别及处理

概述

功能性胸痛（Functional Chest Pain）是一种不明原因的发作性胸痛，主要发生在胸部中线部位，属于非心源性胸痛的一种类型。功能性胸痛的长期预后较好，但由于患者的反复就诊、住院及社会功能丧失，给社会和家庭带来严重的负担。功能性胸痛患者常常合并伴有心境障碍、焦虑障碍或神经质；心境障碍、焦虑障碍等精神障碍患者常伴有疼痛阈值的下降，因此对疼痛的敏感性增加；食管高敏感性改变是功能性胸痛的主要潜在机制。

功能性胸痛发病机制

功能性疼痛起初是一种外周性疼痛，如果治疗不佳或长期、持续反复发作，持续时间超过3个月，疼痛患者往往会出现中枢敏化，中枢敏化又进一步加剧疼痛。什么是中枢敏化呢？正常状态下，在强烈刺激下中枢疼痛信号的传导过程，大脑中感受到的疼痛强度的区域较集中；在中枢敏化状态下，在轻微刺激下，中枢疼痛信号就会变得很强烈，大脑中感受到的疼痛强度的区域较分散。中枢敏化即指患者感受到低阈值的疼痛刺激时，中枢神经系统对神经元反应增加，导致疼痛加重。

在了解中枢敏化的基本概念后，我们一起来看下中枢敏化的具体发生机制。

首先我们要知道，大脑感知疼痛的通路有两条，一条是上行传导通路，一条是下行调节通路。

5-HT(5-羟色胺)和NE(去甲肾上腺素)都是下行抑制通路中的关键调节神经递质，有抑制疼痛的作用。

5-HT下行通路，通过作用于脊髓背角不同的受体，对脊髓处理伤害性信号起着促进和抑制的作用，神经损伤后，下行5-HT通路对于脊髓处理伤害性信号的抑制作用明显减弱，

NE直接作用于脊髓背角α2受体，抑制初级传入神经末梢谷氨酸、P物质释放，抑制疼痛传导。

综上所述，增强5-HT和NE在中枢神经的活动，参与中枢敏化，抑制疼痛感知。

功能性胸痛的诊断

根据罗马Ⅳ标准，功能性胸痛的确诊应符合以下各条标准：

I. 胸骨后疼或不适，应排除心脏病因

II. 排除相关的食管症状，例如胃灼热和吞咽困难

III. 排除胃食管反流病和嗜酸细胞性食管炎

IV. 排除食管动力障碍（如：贲门失弛缓症、食管胃交界处流出阻塞、弥漫性食管痉挛、Jackhammer食管等）

诊断要点：

诊断功能性胸痛通常要求在过去3个月内符合以上标准，且胸痛症状持续6个月以上，每周发作不少于1次。

诊断功能性胸痛需要通过上消化道内镜检查、PPI抑制试验反流试验(pH 阻抗或 pH 试验及食管测压)来排除胃食管反流病和食管动力障碍

功能性胸痛的药物治疗

1、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs): 度洛西汀、文拉法辛

2、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs):氟西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟伏沙明

3、特异性5-羟色胺再摄取抑制剂(SARIs): 曲唑酮

4、三环类药物(TCAs): 阿米替林

5、新型二代抗精神病药物：奥氮平、喹硫平、利培酮、阿立哌唑、氨磺必利等

6、抗癫痫药物：丙戊酸钠、奥卡西平、拉莫三嗪、苯乙拉西坦等

7、抗焦虑药物：阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮等

空军军医大学李云庆教授团队通过纳入7项随机对照试验的荟萃分析结果显示，与安慰剂相比，抗抑郁药能够显著改善功能性胸痛患者的疼痛症状。

一项纳入43名年轻功能性胸痛患者的随机交叉试验显示，与安慰剂相比，为期4周的度洛西汀治疗能够显著改善功能性胸痛患者的疼痛症状。

此外，研究也发现度洛西汀在缓解疼痛症状的同时，并不能够缓解功能性胸痛患者的抑郁症状，可以证明患者疼痛症状的缓解不是继发于抑郁症状的改善。

功能性胸痛的非药物治疗

1、心理治疗：认知行为治疗、催眠治疗、放松训练等

2、生物反馈技术

3、应对技能训练

一项纳入1006名受试者的荟萃分析结果显示，心理治疗能够显著改善原因不明胸痛患者的症状。

此外，心理治疗能够增加无症状的天数，降低疼痛发作的频率，且这种效果能够持续3个月。

未来的展望

学科交叉，落实“生物—心理—社会医学模式”

由心内科医生、消化科医生、呼吸科和精神心理科医生共同面对患者，解决患者躯体心理问题

建立多学科联络会诊平台，从疾病整体的角度对双心疾病早识别、早诊断、早治疗

培养多学科诊疗思维，实现尽早识别与转诊

内科病史采集主要是问清“事”，在什么情况下，出现了哪些够得上“症状”的事件。并以症状和综合征为线索，在查体和其后的专项检查中找到可以解释症状的“疾病实体”的证据

精神科晤谈，既是病史采集的过程，也是精神检查的过程。因此，既要弄清“事”，也要关注患者在事件发生时及回忆讲述事件时的感受，即“情”的成分

规范治疗，改善患者预后，减轻社会和患者家庭负担

1、规范流程

长期疗效、安全性和耐受性统一

对每种药物进行有关安全性和有效性评估以保证取得最佳疗效

2、治疗目的

达到长期临床治愈和完全康复，而不仅是症状减轻和部分有效

3、治疗方案

非药物治疗（支持性心理治疗、认知与行为治疗、放松疗法等）

药物治疗。