肛周及肛管内尖锐湿疣微波手术详解

肛周及肛管内尖锐湿疣微波手术详解

九江学院附属医院 刘波

主题：因为肛周尖锐湿疣实际上是涉及到皮肤性病科和肛肠科两个科室的交叉性疾病，因为尖锐湿疣是性传播性疾病，肛周尖锐湿疣特别是肛管内尖锐湿疣的患者往往有时还合并了梅毒或者HIV感染等等其他性病，所以很多肛肠科医生不愿意完成该疾病的手术治疗，手术后还涉及到消毒防护，院感，后续的药物治疗等等，所以皮肤性病科专业医生掌握肛周尖锐湿疣的手术治疗是非常必要的。

在这里我将详细叙述使用皮肤科微波治疗仪如何进行肛管直肠内尖锐湿疣的治疗过程（co2激光机治疗方法基本相同）。包括手术器材，消毒，患者的体位，麻醉的方法，探头的输出能量，术中可能的意外情况，术后的护理等等，力争让一名小白皮肤科医生都能看懂，都能在临床治疗中马上会使用！

1、器材药品准备：

皮肤科微波治疗仪，立式无影灯，喇叭口肛门镜，悬吊式抽烟机，消毒方盘，5ml和2ml一次性注射器，纱布敷料，蚊式血管钳，碘伏，消毒棉球、棉棒，利多卡因注射液，肾上腺素注射液 等。

2、病人术前准备及体位：

嘱患者术前30分排空大便，有条件者最好用温水坐浴后再进行手术治疗。温馨提示，如果有便秘者可以手术前晚直肠灌肠一次，术前再排便一次，否则术中有你好受的😀。

体位：选择侧卧屈膝位，让患者双手抱膝，臀部尽量靠近手术床的边缘，立式无影灯最好在术者的右侧后方，这样在使用肛门镜时视野可以看得非常清晰。

3、麻醉：

皮肤尖锐湿疣治疗一般都是使用局部麻醉，在这里我们主要是肛周浸润麻醉。如果麻醉效果好，一些少量的肛管湿疣疣体不需要肛门镜就可以清楚的看到，所以肛周麻醉非常重要！肛周麻醉主要是在肛周近缘12点，3点，6点位进针（这里患者的体位是面左膝侧卧位，患者的臀部在术者的右手位），利多卡因剂量2-4ml （也可在利多卡因液中加上1-2滴肾上腺素液）,垂直进针直到肛门括约肌部位，进行全层浸润性麻醉。缓慢推药，逐渐退针到皮下。在3点位注射药物后在退针的过程中可以朝着12，6点方向分别推药1-2ml。重点是肛门括约肌要麻醉，靠近外生殖器区域可以不需要用药（特别是靠近前列腺部位麻醉后可能会造成暂时性的尿潴留）。麻醉完成后，用手指轻柔注射区域1分钟，然后用手指轻微扩肛，麻醉成功的话，肛门部位应该是非常松弛，术者手指稍用力的话并向外的话，甚至可以清楚看到患者肛管齿状线结构，绝大多数肛周尖锐湿疣疣体基本上都在齿状线以下，并蔓延至肛外皮肤。所以肛周外缘皮肤上的疣体可以使用皮试针头注射少量的利多卡因即可完成麻醉。

4、手术操作：

麻醉成功后，用碘伏棉球再次消毒肛管内外，及肛周外缘皮肤。接着用喇叭口肛门镜轻轻插入肛门内，这里切记如果肛门较紧张，可以再次按摩肛周，让患者放松，不得用暴力强行插入，造成肛周皮肤或者肛管粘膜的撕裂伤！插入肛门镜后，借助光源术者要由里到外仔细查找疣体，术者缓慢螺旋状退出肛门镜，重点是仔细检查齿状线附近有无疣体，直到退出肛外。插入肛门镜到退出这样的过程建议要反复2-3次，特别是合并HIV感染的患者肛管上端更远的部位要反复看。了解疣体分布部位后，借助肛门镜用血管钳在肛管上端放置2-3枚干棉球，防止肠道的粘液向下流。

打开皮肤科微波治疗仪，探头能量开始不要调的太大，一般中度左右即可，一般皮肤科治疗仪探头有2种模式，电刀和电凝。肛管内要用电凝模式，肛外皮肤可以使用电刀模式。肛管内疣体微波后会产生烟雾，所以对于疣体一定要看清楚后再用探头击打，注意⚠不得盲打！疣体在微波击打后会变白，萎缩，结痂，这时候术者用棉球轻轻擦拭掉表面痂皮，看清楚疣体是不是已经清除干净了。不得在同一个部位反复击打，避免击穿肠壁！肛管内粘膜上的疣体微波操作重点是需要耐心，特别是有痔疮的患者痔疮上的疣体能量尽量要小，否则击穿后出血是较迅猛的！所以在检查中发现痔核上有疣体，建议准备少许含肾上腺素的棉棒，每次击打疣体后用棉棒去搽拭可以明显减少出血的可能。如果出现较多时可以用纱布块压迫止血，暂时退出肛门镜，等待2-3分钟后出血就会停止，切记不得胡乱使用血管钳乱夹乱扎，否则会引起痔疮的大出血！肛周外缘皮肤疣体治疗同一般微波治疗相同，还是注意能量不得太大，造成术后伤口愈合困难。

微波治疗的顺序是先处理直肠上端疣体⟫肛管内疣体⟫肛周外缘皮肤上疣体。

5、光动力治疗肛管内尖锐湿疣的过程。

光动力在肛周尖锐湿疣中使用较广，特别是配备了光纤导管后使得治疗肛管内的尖锐湿疣更加方便。光动力主要是在对肉眼无法辨别的潜伏状态的疣体效果明显，对肛周尖锐湿疣复发有比较明显的作用。所以显性疣体处理完毕后，在经济条件允许的情况下，可以推荐患者使用光动力同时进行治疗。

手术完毕，再次插入肛门镜，用干净的棉球搽拭干净肛管表面的渗液，在暗视野下调配好5-氨基酮戊酸（光敏剂），用棉棒沾满后，均匀涂抹到肛管内，齿状线附近粘膜部分重点涂抹，按照临床经验，光敏剂基本上要3支以上光动力的效果才好！涂抹完毕后用一小的敷料卷成圆形轻轻塞在肛门口并用宽胶布固定好。等待2小时后，去除敷料，用肛门镜扩开后，插入光纤导管进行肛管内照射，时间30分钟。如果患者对疼痛比较敏感可以在涂抹光敏剂后服用一片去痛片。一定要嘱咐患者每7-10天内必须复诊，一般共需要3-4次光动力治疗才能痊愈。合并HIV感染患者的次数可能更多，甚至要6-7次以上。

术后护理：

肛周尖锐湿疣手术后无需来院换药，只需每天在家便后温水坐浴2-3次，局部外用干扰素凝胶或者夫西地酸乳膏等，如果患者合并肛周湿疹，可以外用氧化锌软膏，不得使用激素类软膏。

总结：

肛周尖锐湿疣的治疗难点是肛管内的疣体，术者首先要熟练掌握肛周麻醉的方法，其次使用微波治疗仪或者是co2激光时注意探头能量不要过大，术中遇见痔疮出血很常见，不要过于惊慌，使用敷料压迫止血，除非可见波动性出血才需结扎止血。最后肛周尖锐湿疣的患者来时往往肛周布满了疣体，需要医生有更多的耐心检查和治疗。