肿瘤遗传咨询在乳腺癌MDT中的意义和实践

（有遗传咨询需要的乳腺癌患者和需要进行肿瘤风险评估的患者家属可以周三下午或周五上午来乳腺外科普通门诊与我交流）

以下是正文：

随着精准医疗的逐步开展和临床遗传学的发展，遗传咨询在肿瘤全程管理中的作用日益凸显。在临床实践中，我们可以发现大约20%的乳腺癌患者具有乳腺癌或其他肿瘤家族史，而10%的乳腺癌可以发现致病基因并明确诊断为某一种遗传性肿瘤综合征。其中，最主要的就是遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（Hereditary Breast-Ovarian Cancer，HBOC）约占遗传性乳腺癌的75%，其次为林奇综合征（Lynch Sydrome），遗传性弥漫性胃癌综合征（Hereditary Diffuse Gastric Cancer，HDGC），PTEN错构瘤肿瘤（PTEN Hamartoma Tumor Syndrome）综合征和Peutz-Jeghers综合征等，这些综合征在临床上表现为不同的表型和肿瘤组合。遗传性乳腺卵巢综合征的遗传学病因是DNA修复通路相关基因突变，主要是BRCA1/2基因突变，这一综合征也随着美国著名影星安吉丽娜·朱莉预防性切除卵巢和乳腺被大家所熟知。

在欧美国家，对全部乳腺癌进行遗传性肿瘤相关基因检测和遗传咨询已经在很多医疗中心成为诊疗常规；但在我国，由于遗传咨询刚刚起步、基因检测刚刚进入临床并且大部分的基因检测需要患者付费，遗传检测和咨询在我国乳腺癌患者中应用并不广泛，但其临床意义却是大家公认，主要表现为以下几个方面：

1. 化疗药物选择：对于携带BRCA1/2突变的三阴性乳腺癌患者，新辅助和晚期治疗中选择含铂方案能够带来治疗获益；此外携带BRCA1/2突变的晚期乳腺癌患者应用PARP抑制剂也能带来生存获益。

2. 手术和放疗方式选择：目前绝大多数的研究证实遗传性乳腺癌和散发乳腺癌在手术方式上并不需进行区分，手术方式的差异也并不会影响对遗传性乳腺癌的治疗效果，但在某些治疗如乳腺癌保乳术联合术中放疗中，BRCA1/2突变的乳腺癌患者作为相对禁忌征，也值得我们注意。

3. 第二原发肿瘤的预防：对于携带BRCA1/2等突变的乳腺癌患者，其对侧乳腺和卵巢患癌概率大幅增加。因此，根据美国NCCN乳腺癌-卵巢癌综合征指南，对于乳腺建议选择更为密集、敏感的复查方式；对于卵巢建议根据突变类型和家族史，在生育后、适当年龄内（35-45岁）选择预防性卵巢切除来预防卵巢癌的发生。对于确诊林奇综合征的患者，应每年进行一次胃肠镜检查，并及时关注子宫异常出血的情况预防子宫内膜癌的发生。

4. 家系成员患癌风险管理：一方面，已经明确发现致病突变的乳腺癌患者的家系成员均有可能携带有相同突变，因而可能同样具有遗传性肿瘤综合征，早期确诊和规范的筛查有助于及早发现肿瘤的发生，而获得更佳预后。另一方面，乳腺癌患者亲属往往担心自身的遗传风险，据一项上海地区的调查显示约80%的乳腺癌患者亲属具有进行基因检测的意愿，规范的遗传咨询有助于明确其患病风险、消除其焦虑情绪。

因此可见，遗传性肿瘤基因检测和遗传咨询对于乳腺癌患者具有重要意义，但由于遗传咨询医疗资源相对缺乏以及检测费用较高，目前并不能应用于全部乳腺癌患者。根据美国NCCN指南推荐45岁乳腺癌患者或60岁以下的三阴性乳腺癌患者，以及具有明确肿瘤个人史（如卵巢癌等）或家族史（如家系中多人患乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌和胰腺癌）的性乳腺癌患者进行基因检测。但根据我国目前几项大规模乳腺癌队列的肿瘤易感基因检测研究，携带有致病突变的患者不完全属于这一类型，因此基因检测和遗传咨询的适应症应根据实际需要适当放宽。

在实际实践中，乳腺癌的遗传咨询主要由乳腺外科和肿瘤内科医生来完成，而不像国外具有专门的遗传咨询师。因此，这也要求我国的乳腺外科和肿瘤内科医生具有更高的临床遗传学和肿瘤遗传学知识储备和实践能力。

乳腺癌的遗传咨询主要分为以下三个步骤：

1.检测前咨询，根据患者实际情况判断患者是否需要基因检测和需要检测的基因集，并告知患者基因检测可能带来的信息、获益及其不确定性；

2.检测后咨询，完成基因检测后根据检测结果向患者解释这个结果，进行报告解读，告知患者是否需要其他检测（如BRCA1/2基因重排检测等），以及这个结果对家人的影响；

3. 临床干预和家系风险管理，对于明确诊断为遗传肿瘤综合征的患者，应尽可能的对其家系成员进行评估和检测，对于携带有致病突变的患者和家属应根据指南推荐制订相应的筛查策略和干预措施。

综上，乳腺癌的遗传咨询对于乳腺癌的全程管理和多学科诊疗具有重要意义，也是我国乳腺癌诊疗领域正在迅速发展的一个重要环节。