影像尿动力学

一、影像尿动力学的定义

影像尿动力学（video-urodynamics，VUDS）是指在普通尿动力学检查显示和记录尿动力学参数的同时，通过X线或B超影像显示和摄录相结合的手段来诊断与研究下尿路功能障碍的一种高级尿动力学方法。

对于神经源性膀胱患者，影像尿动力学检查是唯一一种能同时准确评价膀胱尿道功能和形态的方法，并能提供下尿路状况对上尿路功能变化的潜在影响，是目前国际上应用最为广泛的尿动力学检查手段。

二、影像尿动力学检查指证

（一）复杂的神经源性膀胱

1、影像尿动力学检查的目的：

（1）确定产生症状的原因；

（2）了解神经系统疾病对膀胱尿道功能的影响；

（3）了解排尿功能障碍与神经系统疾病的关系；

（4）评估尿动力学危险因素。

（二）下尿路梗阻

1、影像尿动力学检查的目的：

（1）逼尿肌功能的测定；

（2）膀胱出口梗阻的诊断；

（3）梗阻的解剖水平的定位。

（三）压力性尿失禁

1、影像尿动力学检查的目的：

（1）压力性尿失禁的诊断；

（2）压力性尿失禁的分型及膀胱功能评估；

（3）压力性尿失禁的术后评估。

（四）女性排尿困难

1、影像尿动力学检查的目的：

（1）膀胱尿道功能的评估；

（2）膀胱出口梗阻的诊断；

（3）梗阻解剖水平的定位。

（五）可控尿流改道

良好的可控尿流改道标准：低压、高容量、控尿、排尿。

三、影像尿动力学检查的禁忌症

近期有急性尿路感染者、发热者、尿道狭窄测压管不能置入者、严重的自主神经反射亢进无法导尿者、女性月经期等。

四、影像尿动力学检查的优点（来自于压力等信号和X线下解剖的视觉直观图像的同步测量）

（一）有助于明确神经源性膀胱患者的病理生理改变

1、骶髓上中枢的脊髓损伤通常可以出现如下影像尿动力学改变

（1）逼尿肌过度活动；

（2）膀胱顺应性下降；

（3）逼尿肌-膀胱颈协同失调（DBND）；

（4）逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）；

（5）膀胱输尿管返流；

（6）膀胱颈或前列腺尿道扩张；

（7）膀胱憩室。

2、骶髓下中枢的神经源性膀胱尿道功能障碍通常可以出现如下影像尿动力学改变

（1）逼尿肌无反射；

（2）膀胱顺应性增高；

（3）膀胱颈未开放；

（4）尿道外括约肌痉挛；

（5）膀胱颈或固有括约肌缺陷；

（6）尿道外括约肌闭合不全；

（7）膀胱输尿管返流。

（二）有助于明确神经源性膀胱患者的分类与诊断

1、尿动力学结果应是神经源性膀胱分类的基础；

2、分类应反映临床症状；

3、分类应反映相应的神经系统病变。

4、国际尿控协会（ICS）将排尿功能障碍分为充盈/储尿期和排尿/排空期两部分描述，并基于尿动力学结果针对患者储尿期和排尿期的功能提出一个分类系统。

（三）有助于评估上尿路功能损毁的危险因素，观察返流时的膀胱压力与容积

逼尿肌漏尿点压（DLPP）≥40cmH₂O是上尿路损毁的危险因素，根据DLPP及膀胱输尿管返流发生前的膀胱容积可确定安全膀胱容积。影像尿动力学检查可以对返流程度进行分级、也可分为高压返流与低压返流，从而助于治疗方法的选择。

（四）有助于定位下尿路梗阻的部位

可以直观地观察到排尿时尿道括约肌的活动，尤其在肌电图（EMG）检查效果不佳或不能明确诊断的情况下判断逼尿肌-膀胱颈协同失调及逼尿肌-尿道外括约肌协同失调。

（五）有助于确定神经源性尿失禁的原因

1、急迫性尿失禁：逼尿肌反射亢进所致，多见于骶髓上损伤；

2、压力性尿失禁：膀胱颈或固有括约肌缺陷、尿道外括约肌闭合不全所致，多见于骶髓下损伤；

3、充溢性尿失禁：膀胱颈或尿道外括约肌功能性梗阻所致。

（六）有助于女性压力性尿失禁的研究

1、影像尿动力学检查的目的：

（1）压力性尿失禁的诊断

（2）压力性尿失禁的分型及膀胱功能评估

（3）压力性尿失禁的术后评估

（七）有助于明确神经源性膀胱患者的治疗方案制定

1、神经源性膀胱的治疗目的

（1）保护上尿路以确保生存寿命：通过各种努力以获得一种尿动力学安全的状态，包括足够的膀胱容量、低压储尿、非高压性或无膀胱出口梗阻的完全排空。

（2）处理尿失禁、恢复可能的控尿：这对提高患者生活质量很重要。

（八）有助于膀胱形态的了解（有无圣诞树样膀胱、膀胱憩室）

（九）发现其他并发症（如骨盆骨折、膀胱结石、膀胱阴道瘘等）；

（十）有助于明确神经源性膀胱患者的疗效评估和长期随访。

五、3例影像尿动力学检查结果分析

（一）影像尿动力学检查的优点之了解返流情况

患者女性，25岁，脊髓栓系松解术后6个月，双肾积水2年余，尿频，尿不净，排尿感存在。尿动力学检查结果示： 灌注至113出现初次充盈感，234ml出现强烈排尿感，停止灌注，嘱其排尿，最大尿流率为11ml/s，最大尿流率对应的逼尿肌压力为42cmH₂O。

单纯从测压图中我们获知：膀胱感觉存在，膀胱顺应性正常，膀胱容量略减少，排尿期逼尿肌收缩力良好，最大尿流率偏低，患者的安全膀胱容量为234ml。

但通过影像图我们发现，在灌注至86ml时开始出现右侧膀胱输尿管返流（此时Pdet为3 cmH₂O，低压返流），145ml时出现左侧膀胱输尿管返流（此时Pdet为4 cmH₂O，低压返流），所以患者的安全膀胱容量为86ml，患者的膀胱顺应性因返流无法判断（可能实际患者的膀胱顺应性很差，但因出现了返流，缓解了膀胱腔内压力，造成了膀胱顺应性良好的赝像）。

（二）影像尿动力学检查的优点之了解膀胱形态

患者男性，55岁，无明显诱因出现排尿困难一年半。影像尿动力学检查结果示：灌注至215ml出现初次充盈感，277ml出现强烈排尿感，嘱其排尿，见少量尿液排出。左下图为充盈期末影像图，发现巨大膀胱憩室。右下图为排尿期末影像图，发现大部分尿液被挤到膀胱大憩室中。

（三）影像尿动力学检查的优点之患者的疗效评估和长期随访

一例神经源性膀胱患者影像尿动力学检查结果

患者女性，23岁，先天性脊髓栓系松解术后18年余，排尿困难。影像尿动力学示：充盈期膀胱压力逐渐升高，灌注至240ml出现右侧膀胱输尿管返流（此时Pdet为5 cmH₂O，低压返流），451ml出现初次充盈感，541ml至强烈排尿感，停止灌注。影像图示：膀胱壁欠光滑，膀胱呈塔形改变，右侧输尿管扩张、迂曲。结果分析：1.膀胱感觉减退；2.膀胱顺应性降低；3.安全膀胱容量为240ml；4.逼尿肌无反射；5.右侧膀胱输尿管返流

乙状结肠膀胱扩大+右侧输尿管抗返流再植术后影像尿动力学检查结果

此为上图患者乙状结肠膀胱扩大+右侧输尿管抗返流再植术后1年的影像尿动力学检查结果，现患者间歇导尿，每日4次。尿动力测压图示：充盈期膀胱压力较稳定，灌注至285ml出现初次充盈感，480ml至强烈排尿感，停止灌注。影像图示：膀胱壁欠光滑，膀胱扩大术后改变。结果分析：1.膀胱顺应性良好；2.未见膀胱输尿管返流；3.安全膀胱容量为480ml