浅谈肾癌的诊治

一、诊断

肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。

1.必须包括的实验室检查项目

尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。

2.必须包括的影像学检查项目

腹部B超或彩色多普勒超声，胸部CT平扫、腹部CT平扫和增强扫描（腆过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。

其中，腹部CT平扫和增强扫描，以及胸部CT是术前临床分期的主要依据。

3.可参考选择的影像学检查项目

（1）核素肾图或IVU检查指征：未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者。

（2）核素骨显像检查指征：①有相应骨症状；②碱性磷酸酶高；③临床分期≥Ⅲ期的患者。

（3）头部MRI、CT扫描检查指征：有头痛或相应神经系统症状患者。

（4）腹部MRI扫描检查指征：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者。

4.其他可选择的影像学检查项目

具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目：肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描，主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（PET）或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效进行评定。

5.肾肿瘤穿剌活检

肾肿瘤穿刺活检具有极高的特异性和敏感性，发生种植转移的几率极低，但无法准确判断其组织学分级。对于准备进行手术治疗的患者无须行肾肿瘤穿刺活检，肾肿瘤穿刺活检主要应用于以下情况：

（1）对于小的肾脏占位希望进行积极监测的患者；

（2）在进行消融治疗前明确病理诊断；

（3）在进行靶向治疗或放化疗前明确病理诊断。

需特别注意，穿刺可以在超声或CT引导下进行，对于较大的肿物穿刺应选择其边缘，以免穿出的组织为坏死组织，建议使用18G的穿刺针，最少穿2针。若出现常见并发症肾包膜下血肿或肾周血肿，也无须特殊处理。

二、治疗

1.局限性肾癌

外科手术是局限性肾癌的首选治疗方法。

（1）根治性肾切除手

对于临床分期Ⅰ（T1N0M0）期不适于行肾部分切除的肾癌患者、临床分期Ⅱ（T2N0M0）期的肾癌患者，根治性肾切除术是首选的治疗方法。

治疗方式包括开放性手术、腹腔镜手术、机器人腹腔镜手术、单孔腹腔镜术和小切口腹腔镜辅助手术等。开放性和腹腔镜根治性肾切除术两种手术方式的治疗效果无明显区别。

目前，没有明确证据显示肾癌患者行区域或广泛性淋巴结切除术能提高患者的总生存时间，因此，不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术。但是，若术中可触及到明显增大的淋巴结或CT扫描发现增大淋巴结时，为明确病理分期可行肿大淋巴结切除术。

（2）保留肾单位手术（NSS）

①适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、遗传性肾癌患者以及双侧肾癌等。

②相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾孟肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。

③可选择适应证：对侧肾功能正常，临床分期T1a期（肿瘤≤4 cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌患者；临床分期T1b期（肿瘤最大径4~7 cm）也可选择实施NSS。

（3）其他治疗

射频消融、冷冻消融、高强度聚焦超声可以用于不适合手术的小肾癌患者的治疗，但应按适应证慎重选择。

（4）积极监测

通过连续的影像学检查（超声、CT或MRI），密切监测肾肿瘤大小变化，暂时不处理肾肿瘤，若肿瘤发生变化时再及时处理。

适应证：部分有严重合并症或预期寿命比较短的高龄小肾癌患者可采用积极监测手段。

（5）肾动脉栓塞

对于不能耐受手术治疗但伴有严重血尿、腰痛的患者，肾动脉栓塞术可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法 。

（6）术后辅助治疗

尚无标准的可推荐的辅助治疗方案。

2.局部进展性肾癌

局部进展性肾癌：伴有区域淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2010年版AJCC临床分期为Ⅲ期，既往称为“局部晚期肾癌”。

局部进展期肾癌（T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0及T3N1M0期）首选治疗方法为根治性肾切除术，转移的淋巴结或血管瘤检需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除。术后尚无标准辅助治疗方案。

3.转移性肾癌（临床分期Ⅳ期）

转移性肾癌（mRCC）应采用综合治疗，外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。靶向药物的临床应用，可明显提高患者的生存期。

参考文献

那彦群，叶章群，孙光等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.人民卫生出版社（2014版）.