幻觉的意义

这是我的一个住院患者，ICD诊断为精神分裂症，病程22年，曾经出现过真性、假性幻听，关系妄想，被害妄想，强制性思维等典型的精神病性症状。本次住院之前有过5次住院治疗，先后曾接受过4种抗精神病药物、2种抗抑郁药物、1种心境稳定剂治疗。目前住院予“1种抗精神病药物、1种心境稳定剂”联合治疗，本次住院期间接受了病程中首次改良电休克治疗。经治病情好转，幻听消失，自知力部分恢复，经过一次评估访谈后，我尝试与他进行更深入的交流。

在这次访谈中，我们回顾了患者起病时的情况：在某重点中学读高二时，因分班那天迟到而被分到了文科班，本来患者想选物理+生物。分班后患者起初成绩不错，但后来由于学习压力变大，加上喜欢上同班的一个女生A（可以想象的是，当时患者是无法对A表达出自己的爱意的）。后来看见A与同桌女生谈论时会觉得是在谈论自己，最后越来越严重。然后有了以下的对话：

患者：我上高三时开始发病，当时就有幻听，听见他们说我不好。

医生：是耳朵里听见的，还是像现在一样是心里感应到的？

患者：耳朵里听见的。

医生：你会去想怎么会出现幻听吗？

患者：我问别人，但是没有人给我答案，让我吃药，吃了药就好一点。我一直以为有人跟我心灵感应，来给我传递一些信息。你说有心灵感应这回事吗？

医生：我觉得是没有心灵感应的。而幻听其实是你潜意识的内容。

患者：潜意识是什么？

医生：（解释了意识、前意识、潜意识的概念）。你说你的幻听内容时听见别人说你坏话。所以我推断你出现幻听时，应该是当时你有了对自己的不好的评价，让你不能接受，这些想法便被压抑到了潜意识，但是由于你这个疾病（精神分裂症），你的潜意识内容又以幻听的形式出现到了你的意识中。

患者：嗯，这个我深有体会。有一次我去吃面，走的时候忘了给钱，但后来又去给了。我就听见幻听说“你怎么吃了面不给钱？”但是我最后还是回去把钱给了。

医生：所以你理解为什么会产生幻听了吗？

患者：嗯，我以前还有幻视是怎么回事呢？

医生：幻视我们下次再讨论。

患者：嗯，我先把这个理一下。

首先我们来了解一下幻觉的动力学意义：

幻觉 精神病性的人会看到或者听到一些念头，这些念头不仅仅不真实，而且象征着那些他们在尝试不去思考的东西——愿望、意见、想象或批评。而且他们无法辨识出他们所看到的的或听到的其实是他们自己的想法，因为他们在现实检验、现实辨别、抽象化、以及触及过程的包容度（Kernberg,1975;Holt,2002）方面的自我功能是不起作用的。如果他们的自我功能是可以运作的，而他们也不是精神病性患者，那么我们将使用“错觉”或“白日梦”等词语来描述他们的感知（视觉的、听觉的）、感觉（味觉的、嗅觉的、触觉的）、思维（命令、浓缩幻想）、自责痛苦（批评）以及记忆（听觉的、视觉的）。

这里所讨论的幻觉（幻听）我理解成一种防御机制，而不是一个精神病性症状。

我截取了一些对话内容，来讨论一下幻觉对于该患者的意义。之所以说是对于该患者，是因为动力学治疗不像药物或物理治疗，只需要符合适应症，排除禁忌症就可以使用了。动力学治疗更个体化，更有艺术性，治疗的过程就像是在帮助患者描绘出他的人生轨迹，为他勾勒出一些他曾经忽略的细节。

当患者因为吃面没付钱而受到超我的谴责，并且无法承受时，他会把这些想法压抑到潜意识，但似乎压抑的防御机制在他身上没有起到很好的作用。即使纠正了之前错误的行为（之后付了钱），仍然不能逃过超我的谴责（因为已经犯了错误了），这些谴责就通过幻觉侵入到意识之中。当我对患者做完以上的解释后，患者表现出了对我的说法的兴趣，并表示想要了解更多，这表明这次访谈起到了一定的作用，虽然没有很深入的探讨，但这应该会为以后进一步的治疗打下一定基础。

这次访谈中，也有其他内容需要讨论，如过强的超我，还有访谈最后患者暴露的“幻视”，由于时间有限而没能讨论；对于该患者，情感路线也可能成为治疗的一条线索，妄想和强制性思维也是有必要做解释的，这有待在以后的治疗中进一步讨论。

给我的启发是：一些自我功能受损不严重或者恢复较好，或者说自知力存在或部分恢复的精神分裂症病人，是否可以使用动力学的治疗方法来促进疾病的康复，这也许是我以后的工作方向。