胆碱能性荨麻疹的治疗 （最全治疗方案）

胆碱能性荨麻疹是由于身体温度升高引起的、以剧烈瘙痒性小风团为特征的物理性荨麻疹，临床较为常见。本病常由锻炼、情绪激动和刺激性及过热饮食引起。这个病对患者的生活和工作都有一定影响，他们不能运动，因为运动时一出汗症状就发作，他们洗个热水澡皮肤马上剧烈瘙痒，他们考试中一紧张立即引起全身皮肤发毛难忍，甚至性生活刚进入高潮皮肤开始刺痒刺痛….总之，症状发作时患者不得不终止他们的活动，等待15分钟到1个小时症状才能消失。

胆碱能性荨麻疹如按普通慢性荨麻疹治疗往往效果不理想，多数患者的病程比较长，平均7-8年。这个病之所以难治疗是发病机制较为复杂，发病与乙酰胆碱、汗孔阻塞、胆碱能受体M3、汗液过敏和出汗不良等多种因素有关。

胆碱能性荨麻疹的治疗措施根据患者是否存在排汗功能异常而有所不同，因此，在治疗前应依据患者排汗功异常与否对胆碱能性荨麻疹的亚型做出必要的临床甄别。胆碱性荨麻疹可分为4个亚型：汗液过敏型胆碱能性荨疹、毛囊型胆碱能性荨麻疹伴阳性自体血清试验、胆碱能性荨庥疹伴发血管性水肿和获得性无汗症和/或出汗不良型

胆碱能性荨麻疹的治疗措施包括：

1 避免诱发因素

饮食方面：避免进食辛辣刺激性和过热的食物和饮料、避免饮酒可以减少胆碱能性荨麻疹的发作。避免引起出汗和导致身体温度升高的因素，尤其症症状频繁发作及症状比较严重的病人，如桑拿浴、泡热水澡、运动等，还要避免情绪激动。

2 组胺H1受体拮抗剂

口服标准剂量的第二代H1受体拮抗剂是治疗胆碱能性荨麻疹的一线药物，如西替利嗪、左西替利唪、氯需他定、地氯雷他定和非索非那定等，其中，首选西替利唪片，但许多患者对标准剂量的抗组胺药仅有轻到中度疗效，对治疗抵抗的患者还可偿试两种方法，第一、将上述药物剂量加倍，药物剂量增加到标准剂量的2-4位，部分患者的症状可以改善；第二，单用或联合应用第一代H1受体拮抗剂，推荐用酮替芬片。

3组胺H2受体拮抗剂

H2受体拮抗剂包括西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁，与H1受体拮抗剂同时使用对慢性特发性荨麻疹的疗效优于单独应用H1受体拮抗剂，一般与H1受体拮抗剂联合使用治疗难治性患者。例如氯苯那敏4mg,一日3次，加上西咪替丁200mg，一日3次，85.4%由运动诱导的胆碱能性荨麻疹可完全治愈，而且症状复发频率也能明显减少。

4 抗胆碱能药物

丁溴东莨菪碱较适合治疗胆碱能性荨麻疹。临床上用丁溴东莨菪碱能有效控制胆碱能性荨麻疹的症状，对于严重病例丁溴东莨菪碱联合抗组胺药也能获得满意的疗效

5 抗焦虑药和抗忧郁药

羟嗪是一种抗焦虑药，具有镇静、弱安定及肌肉松弛作用。临床观察显示羟嗪治疗胆碱能性荨麻疹疗效可能优于H1受体拮抗剂。羟嗪治疗运动诱发的胆碱能性荨疹可获得较佳反应。多塞平是三环类抗抑郁药，但同时还对H1和H2组胺受体具有双重抑制作用，多塞平还具有竞争性拮抗胆碱能的活性，因此，该药对抗组胺药抵抗的慢性荨麻疹和胆碱能性荨麻疹均有一定疗效。

6 生物制剂

奥马珠(omalizumab)是一种重组人源化IgG1抗体，能抑制IgE，阻断IgE介导的变态反应。奥马珠单抗已批准的适应症有严重支气管哮喘和对其他治疗抵抗的慢性自发性荨麻疹。虽然慢性诱导性荨麻疹不是其规定的适应症，但临床已有很多报道显示奥马珠单抗对包括胆碱能性荨麻疹在内的多种难治性慢性诱导性荨麻疹也同样具有较好的疗效。丽格丽珠单抗（Ligelizumab）是新一代人源化单克隆抗IgE抗体，由于它与IgE结合有高亲和力的特点，采用更小剂量（72mg）的丽格丽珠治疗抵抗型慢性自发性荨麻疹的有效率（完全控制风团）几乎是300mg奥马珠单抗的两倍，丽格丽珠治疗胆碱能性荨麻疹等诱导性荨麻疹的临床试验结果未来也会发表。

7丹那唑

丹那唑是一种合成雄激素，具有蛋白同化作用和抗孕激素作用，而雄激素活性较弱。在皮肤科丹那唑除了用于治疗遗传性血管性水肿和系统性红斑狼疮，还可用于治疗胆碱能性荨麻疹。采用大剂量达那唑（600mg/d），能减少运动诱发的皮疹数量，而且控制症状的时间较长。但达那唑的副作用比较大，限制了它的临床应用，仅适合部分症状严重且对治疗抵抗的患者使用。

8 白三烯受体拮抗剂

孟鲁司特是一种口服的白三烯受体拮抗剂，对毛囊型胆碱能性荨疹伴ASST阳性的病例有一定疗效。采用普奈洛尔（β2肾上腺素能抑制剂）、西替利唪和孟鲁司特联合治疗，患者症状可完全缓解，可以从事强度很大的运动。

9免疫抑制剂

环孢素作为三线药物治疗抗组胺药抵抗型慢性自发性荨麻疹疗效较为确切，但对于胆碱能性荨麻疹的疗效在不同病因和不同临床类型的病例中有所不同。对于精神紧张和刺激性食物诱发的胆碱能性荨麻疹，环孢素具有相对较好的疗效，基本能控制症状，但对于运动诱发出汗的病例治疗反应不理想。对于毛囊型胆碱能性荨疹伴阳性自体血清试验和部分伴有特应性疾病的胆碱能性荨麻疹有一定治疗反应，对汗液过敏型胆碱能性荨疹和获得性无汗症和/或出汗不良型患者疗效不佳。环孢素用法：3mg/kg/d，如疗效不佳，可增加到5mg/kg/d，症状控制后应维持几个月后逐渐减量。用药过程中应监测血压和肾功能。

10脱敏疗法

脱敏治疗也有应用到胆碱能性荨麻疹的治疗，脱敏疗法涉及有规律锻炼（循序渐进地增加动动量和出汗量）、热水浴（逐渐增加水温）和自身汗液脱敏,但自身汗液的制备较为复杂。

11肉毒素

肉毒素阻断乙酰胆碱释放也会影响外泌汗腺和顶泌汗腺的排泌，因此肉毒素可以治疗多汗症和腋嗅。有文献报道伴有腋下多汗症的胆碱能性荨麻疹，用肉毒素注射腋窝软组织内后，多汗症和胆碱碱能荨麻疹的症状均获得缓解。

12 获得性特发性泛发性无汗症的治疗

获得性特发性泛发性无汗症（AIGA）是胆碱能性荨麻疹中少见的类型，治疗比较困难系统性糖皮质激素冲击疗法有一定疗效：甲强龙大剂量(500–1000 mg)冲击疗法治疗AIGA显示值得推荐。对激素冲击疗法无效的病人采用口服免疫抑制剂如环孢素是有价值的。AIGA患者服用抗组胺需增加剂量。角质松解剂对少汗型或无汗型患者有一定疗效，这些患者的症状可能与汗管堵塞有关。双侧星状神经节阻滞疗法也具有缓解症状的治疗价值。

13 胆碱能性荨麻疹的分级治疗

目前没有专门针对胆碱能性荨麻疹的治疗指南，作者梳理一下本病的治疗思路：以第二代H1抗组胺药及增加剂量（2-4倍）方案作为胆碱能性荨麻疹的一线治疗，以药物联合方案作为二线治疗，用于难治性病例, 联合用药包括以下几种组合，（1）第二代H1组胺药+第一代H1抗组胺药，第一代H1抗组胺药推荐用酮替芬或氯苯那敏；（2）第二代H1组胺药+第一代H1抗组胺药+H2受体拮抗剂，后者包括西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁；(3)第二代H1组胺药或/和第一代H1抗组胺药+抗焦虑药(羟唪)或抗抑郁药(多塞平);(4)普奈洛尔+西替利唪+孟鲁司特; (5)第二代H1组胺药或/和第一代H1抗组胺药+丁溴东莨菪碱。对二线治疗药物仍抵抗的患者可选择三线药物,包括免疫抑制剂如环孢素、丹那唑、奥马珠单抗等药物。