冠心病领域诊疗进展（二）

  在心肌梗死的诊断中，冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）引起大家的广泛关注。在诊断为心肌梗死的患者中，MINOCA约占6－8％，女性比男性更常见，而且与STEMI患者相比，NSTEMI患者也更常见。动脉粥样硬化斑块破裂和冠状动脉血栓形成可能是造成MINOCA的原因，即1型心肌梗死；冠状动脉痉挛和自发性冠状动脉夹层也可能涉及，即2型心肌梗死[1]。2019AHA最新发布的关于MINOCA科学说明详细地阐述其更新的定义：⑴符合第四次心肌梗死定义，⑵影像学证实非阻塞性冠状动脉，⑶排除其他可解释临床表现的疾病[2]。由于缺乏关于MINOCA治疗的前瞻性研究，该科学说明建议从以下几方面实施：⑴急诊支持治疗，⑵有效的诊断，⑶心肌保护治疗，⑷针对病因治疗。

  在冠心病治疗方面，2018年在下面几个领域有新的研究结果发表：

1. 关于阿司匹林一级预防研究

  2018年国际上有重要的3篇RCT研究讨论这个话题，分别是发表在LANCET上的ARRIVE研究，以及发表在NEJM上的ASCEND研究和ASPREE研究。ASCEND研究[6]共纳入15480名合并糖尿病的参试者，随访7.4年，结果显示试验组(阿司匹林100mg/日)发生严重血管事件与对照组相比下降12％，而主要出血事件增加29％，全因死亡率二者无显著性差异。ARRIVE研究[7]共纳入12546例高危心血管事件且不合并糖尿病的人群，随访5年，观察复合终点（心肌梗死、不稳定型心绞痛、TIA、卒中、心源性死亡）在试验组及对照组间无显著性差异，而阿司匹林组胃肠道出血事件发生率是安慰剂组的两倍。ASPREE研究纳入19114例70岁以上无心血管病、痴呆、残疾的老年人，其与ARRIVE研究结果相似，阿司匹林组与安慰剂组相比没有心血管事件方面获益，而出血事件显著增加（HR 1.39，95％[CI] 1.18－1.62）。对于冠心病一级预防，需评估患者的年龄、是否合并糖尿病等危险因素，现有证据表明阿司匹林在心血管事件上的获益有限[8]。